Приложение N 21. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 21
к приказу Министерства
образования и науки
Смоленской области
от 12 октября 2023 г. N 07-ОД

Форма

                                      Министерство образования и науки

                                             Смоленской области

                                    _____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

                               Заявление

       о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление

                     образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

    фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического

     лица; фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица или

                       индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения (места жительства) _______________________________

Государственный   регистрационный    номер записи о создании юридического

лица, индивидуального предпринимателя ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность физического лица: _____________________

                                                       (вид документа)

серия _________________ N _________________ дата выдачи ________________.

Номер телефона: __________________, адрес электронной почты: ____________

просит предоставить _____________________________________________________

            (выписку из реестра лицензий на осуществление образовательной

                    деятельности в электронной форме или копию акта

                        лицензирующего органа о принятом решении)

в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

    фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического

                         лица, ИНН)

Сведения о  конкретной      лицензии прошу направить на адрес электронной

почты:

     ++

     ++ да;

     ++

     ++ нет.

Сведения о конкретной лицензии прошу предоставить в лицензирующем органе:

     ++

     ++ да;

     ++

     ++ нет.

Дата заполнения "___" ___________ 20___ г.

_________________________ (должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)

_________________________ (подпись руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)

_________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)

М.П.