Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 7
к приказу
Департамента здравоохранения
Ивановской области
от 11.02.2022 N 30
Форма
Справка
о выполнении медицинской организацией программы экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках программы обязательного медицинского страхования
_____________________________________________________________________
(наименование и адрес медицинской организации, выполнившей программу ЭКО и (или) перенос криоконсервированных эмбрионов)
|
________________________ (дата рождения пациента) |
____________________________ (возраст пациента) |
_____________________________________________________________________
(период проведения ЭКО и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов)
_____________________________________________________________________
(результат проведенного лечения: биохимическая беременность, УЗ - беременность, нет беременности)
___________________________ (должность руководителя МО) |
______________ (подпись) |
________________________ (подпись) |
МП
"___" _____________ 20___ г.
(дата оформления)
<< Приложение 6. Выписка из медицинской документации |
||
Содержание Приказ Департамента здравоохранения Ивановской области от 11 февраля 2022 г. N 30 "О порядке предоставления медицинской помощи... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.