Приложение 6. Выписка из медицинской документации

Приложение 6
к приказу
Департамента здравоохранения
Ивановской области
от 11.02.2022 N 30

Форма

Наименование медицинской организации

_____________________________________________________________________

Адрес _______________________________________________________________

ВЫПИСКА
ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ ПАЦИЕНТА N

ФИО пациента
Дата рождения
Серия паспорта
Номер паспорта
Кем, когда выдан
Номер полиса ОМС
СНИЛС
Адрес (прописка)
Номер телефона пациента

Диагноз (МКБ 10)

Пациентка

г.р. направляется в

_____________________________________________________________________ (название лечебного учреждения, где планируется оказание медицинской помощи) для проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств ОМС.

Продолжительность бесплодия (лет)
Аллергия	Нет/ да (на какие препараты)
Переливание крови	Нет/да (когда)
Наследственные заболевания	Нет/да (перечислить)
Соматические заболевания в анамнезе	Нет/да (перечислить)
Гинекологические заболевания в анамнезе	Нет/да (перечислить)
Менструальная функция	Менархе с (лет), продолжительность менструального кровотечения (дней), интервал между менструациями (дней), болезненность (да/нет), обильность (да/нет)
Начало половой жизни (лет)
Контрацепция в анамнезе	Нет/да (перечислить)

Репродуктивная функция:

Название	Сколько, чем закончилось
Роды
Неразвивающиеся беременности
Самопроизвольные выкидыши
Медицинские аборты
Внематочные беременности

Перенесенные операции

Год	Диагноз	Объем операции

Информация о предыдущих протоколах ЭКО:

Клиника
Дата пункции
Количество полученных ооцитов
Беременность наступила или нет
Криоконсервация эмбрионов (дата и количество)

Данные обследования

1. Анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С

Название	Дата	Результат
Определение антител класса М, G к бледной трепонеме
Определение антител класса М, G к вирусу иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) 1, 2 и антиген р 24/25
Определение антител класса М, G к антигену вирусного гепатита В
Определение антител класса М, G к антигену вирусного гепатита С

2. Гормональное обследование: на 3 й-5й день менструального цикла (дата)

Гормоны	значение	норма, единицы измерения
ФСГ
пролактин
ТТГ
АМГ

3. ПЦР диагностика ИППП: (дата)

Инфекция	результат
Уреаплазма spp.
Хламидия трахоматис
Микоплазма гениталиум
Цитомегаловирус
Вирус простого герпеса 1,2

4. Кольпоскопия дата - написать заключение.

5. Мазок на онкоцитологию (цитограмма) - дата - написать заключение

6. УЗИ органов малого таза на 5-7 дни цикла: (дата), дать полное описание с размерами органов, числом антральных фолликулов.

7. УЗИ молочных желез (пациентам старше 40 лет - маммография): дата, написать заключение. При наличии патологии- заключение врача маммолога о наличии или отсутствии противопоказаний к гормональному лечению, программе ЭКО и ПЭ, вынашиванию беременности.

8. Терапевт: дата, диагноз, заключение врача терапевта о наличии или отсутствии противопоказаний к гормональному лечению, программе ЭКО и ПЭ, вынашиванию беременности.

Партнер (супруг)

ФИО пациента
Дата рождения
Серия паспорта
Номер паспорта
Кем, когда выдан
Адрес (прописка)
Номер телефона пациента

Данные обследования

1. Анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С

Название	Дата	Результат
Определение антител класса М, G к бледной трепонеме
Определение антител класса М, G к вирусу иммунодефицита человека
(далее - ВИЧ) 1, 2 и антиген р 24/25
Определение антител класса М, G к антигену вирусного гепатита В
Определение антител класса М, G к антигену вирусного гепатита С

2. Исследование эякулята (дата)

Спермограмма
Параметры		Норма ВОЗ	Параметры			Норма ВОЗ
Воздержание		3-7 дней	Кол-во сперматозоидов в 1 мл			>= 20 млн/мл
Время разжижения		< 60 мин	Кол-во сперматозоид, в эякуляте			>= 40 млн/мл
Объем эякулята		2-4 мл	Подвижных			>= 50%
Вязкость		N	Из них: быстрых прогрессивных "а"			>= 25%
Цвет		серо-молоч.	средних "в"
Л		7,2-7,8	медленных "с"
Агглютинация		нет	неподвижных			< 50%
Лейкоциты		< 1 млн/мл	Средняя прогрессивная скорость сперматозоид, "а"
Спермоцитограмма
Сперматозоиды в нормальной морфологией						4%
Сперматозоиды с патологической морфологией
MAR тест				IgA		0%
				IgG		0%

Заключение:

Диагноз: (формулирует врач)

Показано лечение методом ЭКО и ПЭ за счет средств ОМС.

Врач акушер-гинеколог
Зав. отделением., врач акушер-гинеколог

Печать лечебного учреждения

Дата (дата)

Наименование медицинской организации

_____________________________________________________________________

Адрес _______________________________________________________________

ВЫПИСКА
ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ ПАЦИЕНТА N

ФИО пациента
Дата рождения
Серия паспорта
Номер паспорта
Кем, когда выдан
Номер полиса ОМС
СНИЛС
Адрес (прописка)
Номер телефона пациента
Диагноз (МКБ 10)

Пациентка

г.р. направляется в

_____________________________________________________________________ (название лечебного учреждения, где планируется оказание медицинской помощ