Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 29 января 2025 г. N 330

                                   Начальнику управления образования

                                   администрации  города Хабаровска

Заявление
о предоставлении информации

от _________________________________________________________________

   (фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при  наличии)  заявителя

____________________________________________________________________

                              полностью)

проживающего по: ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

контактные реквизиты (телефон, адрес электронной почты, факс): _____

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу предоставить информацию: _____________________________________

____________________________________________________________________

 (перечень  запрашиваемых  сведений об организации  образовательной

____________________________________________________________________

                            деятельности)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Информацию прошу направить: ________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (указать форму предоставления информации)

* Сведения о законном представителе, не являющимся заявителем:

____________________________________________________________________

 (фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при наличии),  сведения  о

____________________________________________________________________

                  документе удостоверяющем личность)

Прошу предоставить информацию:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование     муниципальной    образовательной    организации,

 расположенной  на  территории городского округа "Город Хабаровск")

Прошу принятое решение  (информацию или  уведомление  об  отказе  в

предоставлении информации) нужное отметить - "V"):

 выдать лично на руки 1

 направить по почте

 направить на электронный адрес

"____" ______________ 20____ г. "____________" ч. "___________" мин.

(дата и время подачи заявления)

Отметка о выдаче результат оказания услуги лично на руки:

Получено лично на руки
____________ дата	_______________ (подпись)	_______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"_____" _____________ 20____ г. "____________" ч. "___________" мин.

(дата и время подачи заявления)

/__________________/________________________________________________

(подпись заявителя) (полностью фамилия, имя, отчество  (последнее -

                                     при наличии)