Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 29 января 2025 г. N 320

Форма

                            В    управление   дорог    и   внешнего

                            благоустройства   администрации  города

                            Хабаровска

                            От

                            ________________________________________

                            (наименование юридического лица, Ф.И.О.

                              (отчество указывается при наличии)

                            ________________________________________

                            физического   лица,   ИНН,   ОГРН   (для

                            ________________________________________

                            юридических и ИП), сведения о документе,

                            ________________________________________

                            удостоверяющем  личность,  о  документе,

                            ________________________________________

                            подтверждающем полномочия, адрес  места

                            ________________________________________

                            нахождения  (для   юридического   лица),

                            ________________________________________

                            адрес места жительства (для физического

                            ________________________________________

                            лица),  адрес  электронной  почты  (при

                            ________________________________________

                            наличии),  номер  контактного телефона,

                            ________________________________________

                                            факс)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  выдать  согласие  в письменной форме владельца автомобильной

дороги местного значения городского  округа  "Город Хабаровск"  при

проектировании прокладки,  переноса или  переустройства  инженерных

коммуникаций в границах полос  отвода автомобильных дорог  местного

значения городского округа  "Город Хабаровск"  (нужное  подчеркнуть)

____________________________________________________________________

 (наименование  инженерной коммуникации  (газопровода, канализации,

____________________________________________________________________

 ливневой канализации, водопровода, электрокабеля, теплосети, линии

____________________________________________________________________

 связи), планируемое место прокладки, переноса или переустройства (с

____________________________________________________________________

 указанием  адреса расположения,  наименования автомобильной дороги

____________________________________________________________________

 с указанием участка  в км, м, технических характеристик инженерных

____________________________________________________________________

 коммуникаций  (диаметр  трубопровода,  давление,  тип канализации,

____________________________________________________________________

 количество  линий  ВОЛ,  напряжение  в кабеле,  мощность),   метод

____________________________________________________________________

 планируемого  размещения  коммуникаций,  сведения  об  утверждении

___________________________________________________________________.

документации по планировке территории места прокладки, переноса или

____________________________________________________________________

             переустройства инженерной коммуникации)

Испрашиваемый срок действия согласия в письменной форме ___________,

но не более трех лет.

Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления:

лично;

на адрес электронной почты;

на почтовый адрес;

в личный кабинет Заявителя на Едином портале или региональных порталах государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа;

на почтовый адрес другому законному представителю несовершеннолетнего, уполномоченному на получение результатов предоставления соответствующей услуги в отношении несовершеннолетнего

Фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о документе, удостоверяющем личность другого законного представителя несовершеннолетнего, уполномоченного на получение результатов предоставления соответствующей услуги в отношении несовершеннолетнего <*>:

В соответствие с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги, предусмотренной Административным регламентом.

Приложения (согласно пунктам 2.6.2, 2.6.3 подраздела 2.6 раздела 2 Административного регламента):

1.

2.

3.

4.

___________________________               "___" _________________ г.

     Подпись заявителя                    Дата составления заявления

--------------------------------

<*> - указывается в случае, если реализация права на получение результатов предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленных в форме документа на бумажном носителе, осуществляется законным представителем несовершеннолетнего, не являющимся заявителем.