Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 29 января 2025 г. N 319

Форма

         В управление дорог и внешнего благоустройства администрации

         города Хабаровска

         От ________________________________________________________

            (наименование   юридического  лица,   Ф.И.О.  (отчество

         ___________________________________________________________

         при наличии) физического лица, ИНН, ОГРН  (для юридических

         ___________________________________________________________

          лиц и ИП), сведения о документе, удостоверяющем личность,

         ___________________________________________________________

          о  документе,  подтверждающем  полномочия,  адрес   места

         ___________________________________________________________

         нахождения (для юридического лица), адрес места жительства

         ___________________________________________________________

         (для  физического  лица),  адрес  электронной  почты  (при

         ___________________________________________________________

                   наличии), номер контактного телефона

ЗАЯВЛЕНИЕ
о присоединении объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге общего пользования местного значения городского округа "Город Хабаровск"

Прошу присоединить объект дорожного сервиса и  заключить  договор о

присоединении объекта  дорожного  сервиса  к  автомобильной  дороге

общего _____________________________________________________________

           (указать вид объекта дорожного сервиса, его площадь)

пользования местного значения городского округа  "Город Хабаровск",

расположенного на км ____ + ___ (вправо, влево) автомобильной дороги

местного значения __________________________________________________

                    (указать наименование автомобильной дороги)

____________________________________________________________________

(указать планируемое место присоединения объекта дорожного  сервиса

____________________________________________________________________

к автомобильной дороге, (описание с привязкой к местности), указать

____________________________________________________________________

сведения об утвержденной документации по планировке территории места

____________________________________________________________________

 присоединения  объекта  дорожного  сервиса  к автомобильной дороге

                 местного значения (при наличии)

Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления:

лично;

на адрес электронной почты;

на почтовый адрес;

в личный кабинет Заявителя на Едином портале или региональных порталах государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа;

на почтовый адрес другому законному представителю несовершеннолетнего, уполномоченному на получение результатов предоставления соответствующей услуги в отношении несовершеннолетнего.

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о документе, удостоверяющем личность другого законного представителя несовершеннолетнего, уполномоченного на получение результатов предоставления соответствующей услуги в отношении несовершеннолетнего <*>:

В соответствие с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги, предусмотренной Административным регламентом.

Приложения (согласно пунктам 2.6.1, 2.6.2 раздела 2 регламента):

1.

2.

3.

_______________________________           "____"_________________ г.

      Подпись заявителя                   Дата составления заявления

_______________________________           "____"_________________ г.

Подпись представителя заявителя           Дата составления заявления

--------------------------------

<*> - указывается в случае, если реализация права на получение результатов предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленных в форме документа на бумажном носителе, осуществляется законным представителем несовершеннолетнего, не являющимся заявителем.