Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Городской
Управы города Калуги
от 30.01.2025 N 30-п

                            В управление социальной защиты города Калуги,

                            расположенное по адресу:

                            г. Калуга, ул. Московская, д. 188

от _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество)

проживающего(-ей) по адресу: ___________________________________________,

_________________________________________________________________________

     (адрес  регистрации  по  месту  жительства или месту пребывания (при

отсутствии  регистрации по месту жительства), или фактического проживания

(при отсутствии регистрации по месту жительства, месту пребывания)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                               (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                           (кем выдан)

контактный телефон: _____________________________________________________

адрес эл. почты (при наличии)____________________________________________

в отношении _____________________________________________________________

     (фамилия,    имя,   отчество  (при  наличии)  заявителя  при  подаче

заявления законным представителем либо представителем по доверенности)

     Сведения    о    документе,    подтверждающем  полномочия  законного

представителя либо представителя по доверенности ________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются  в  случае подачи заявления законным представителем или

представителем по доверенности)

     документ,    удостоверяющий  личность  законного  представителя  или

представителя по доверенности ___________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                Заявление

            о предоставлении ежегодной денежной выплаты гражданам,

            награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"

     Прошу  предоставлять  ежегодную  денежную  выплату,  предусмотренную

Федеральным  законом  от  20.07.2012  N  125-ФЗ  "О  донорстве крови и ее

компонентов"  для  граждан, награжденных нагрудным знаком "Почетный донор

России"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (N  удостоверения,  дата  выдачи,  кем  выдан,  дата  и  N приказа о

награждении  нагрудным  знаком  "Почетный  донор России", "Почетный донор

СССР"  или  удостоверении  "Почетный донор Донецкой Народной Республики",

"Почетный донор Луганской Народной Республики", "Почетный донор Украины")

и перечислять ее на банковский счет, через отделение связи: _____________

                            (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

               (наименование кредитной организации)

     В  соответствии  с  требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных",  в  целях предоставления мне ежегодной

денежной  выплаты даю управлению социальной защиты города Калуги согласие

на    обработку    моих  персональных  данных,  указанных  в  документах,

приложенных к настоящему заявлению.

     Согласие  даю  на  автоматизированную  и  без  использования средств

автоматизации    обработку,    включая    сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу    (распространение,  представление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  моих  персональных

данных.

     Данное  согласие  действует  на  период предоставления мне ежегодной

денежной  выплаты,  а  в  части  хранения  персональных  данных - также в

течение  пяти лет после прекращения предоставления мне ежегодной денежной

выплаты.

     Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

     Сведения, указанные в настоящем заявлении, достоверны.

     Способ получения сведений о принятом решении (по выбору Заявителя):

     - почтовым отправлением на адрес;

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе в МФЦ;

     -  в  форме  электронного  документа  в  личном  кабинете  на  ЕПГУ,

подписанного    усиленной    квалифицированной    электронной    подписью

уполномоченного органа.

______________________/__________________________ "____" _________20___г.

  (подпись заявителя)           (фамилия)                 (дата)

______________________/__________________________ "____" _________20___г.

(подпись специалиста,     (расшифровка подписи)           (дата)

 принявшего заявление)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста