Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в честь годовщины Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов отдельным категориям граждан, проживающим в Таймырском Долгано-Ненецком муниципальном районе Красноярского края

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
министерством социальной политики Красноярского края
государственной услуги по предоставлению
единовременной денежной выплаты в честь
годовщины Победы в Великой Отечественной
войне 1941 - 1945 годов отдельным категориям
граждан, проживающим в Таймырском Долгано-Ненецком
муниципальном районе Красноярского края

                                      Начальнику территориального

                                      отделения краевого государственного

                                      казенного учреждения "Управление

                                      социальной защиты населения"

                                      ___________________________________

                                        (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                      ___________________________________

                                              (Ф.И.О. начальника)

                                      от ________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                      __________________________________,

                                      проживающего по адресу:

                                      ___________________________________

                                           (почтовый индекс, адрес)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      контактный телефон

                                      e-mail ____________________________

                               Заявление

       о предоставлении единовременной денежной выплаты в честь

     годовщины Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов

        отдельным категориям граждан, проживающим в Таймырском

        Долгано-Ненецком муниципальном районе Красноярского края

     1. Прошу предоставить мне единовременную денежную  выплату  в  честь

годовщины Победы  в  Великой  Отечественной  войне   1941 - 1945 годов по

категории (нужное отметить):

     [ ] участники (инвалиды) Великой Отечественной войны;

     [ ] лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";

     [ ] лица, проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая

1945 года не менее шести месяцев,  исключая  период  работы  на  временно

оккупированных территориях СССР, либо награжденные орденами или  медалями

СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны;

     [ ] ветераны Великой  Отечественной  войны,  принимавшие   участие в

обороне п. Диксон, в  том  числе  проживающие  за  пределами  Таймырского

Долгано-Ненецкого муниципального района Красноярского края;

     [ ] вдовы погибших (умерших) участников Великой Отечественной войны.

     2.  Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у  меня     открытого Фондом

пенсионного    и    социального    страхования       Российской Федерации

индивидуального    лицевого    счета    в     системе     индивидуального

(персонифицированного)

учета:__________________________________________________________________.

     3. Денежные средства прошу:

     перечислить на счет (счет по вкладу/счет банковской карты):

N ______________________________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________;

                   (наименование российской кредитной организации)

перечислить   по   номеру   банковской   карты    платежной системы "Мир"

_________________________________________________________________________

открытой в _____________________________________________________________;

                     (наименование российской кредитной организации)

выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _________________.

     4. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     5. Сведения о законном представителе или уполномоченном на основании

доверенности представителе (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

      (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

уполномоченное   учреждение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой уполномоченным  учреждением  подлинности  представленных

мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в  них  сведений

согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь  своевременно  сообщить  уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях  к

нему: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о  паспорте

или ином документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем  и  когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю согласие на направление мне в электронной  форме  информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

      "____" _____________ 20__ г. _______________________

               (дата)                 (подпись заявителя)

     "_____" _____________ 20__ г. ________________________ (заполняется

               (дата)             (подпись представителя) в случае подачи

                                                             заявления

                                                           представителем

                                                               заявителя)

     N________________________

        рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

 - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - -- - - - -

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата _________ ФИО специалиста _________ Подпись специалиста _______