Приложение N 1. Заявление о предоставлении адресной материальной помощи на компенсацию расходов на проезд, совершенный один раз в течение календарного года, по территории Российской Федерации к месту следования и обратно реабилитированному лицу

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
министерством социальной политики
Красноярского края государственной услуги
по предоставлению адресной материальной помощи
на компенсацию расходов на проезд, совершенный
один раз в течение календарного года, по территории
Российской Федерации к месту следования и
обратно реабилитированным лицам

                           Начальнику территориального отделения

                           краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения"

                           по ___________________________________________

                                    (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                         (Ф.И.О. начальника)

                           от ___________________________________________

                                       (Ф.И.О. без сокращений)

                           _____________________________________________,

                           проживающего (ей) по адресу:

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                      (почтовый индекс, адрес)

                           контактный телефон: __________________________

                           e-mail: ______________________________________

                          Заявление

     о предоставлении адресной материальной помощи на компенсацию

        расходов на проезд, совершенный один раз в течение

    календарного года, по территории Российской Федерации к месту

          следования и обратно реабилитированному лицу

              (далее - адресная материальная помощь

                на компенсацию расходов на проезд)

     Прошу предоставить мне адресную материальную помощь  на  компенсацию

расходов на проезд.

     Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у  заявителя  открытого   Фондом

пенсионного    и    социального    страхования       Российской Федерации

индивидуального    лицевого    счета    в     системе     индивидуального

(персонифицированного) учета:

_________________________________________________________________________

     Адресную материальную  помощь  на  компенсацию  расходов  на  проезд

прошу:

     1) перечислить по номеру банковской карты  платежной  системы  "Мир"

_________________________________________________________________________

открытой в _____________________________________________________________;

                 (наименование российской кредитной организации)

     2) перечислить на счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

_________________________________________________________________________

открытый в _____________________________________________________________;

               (наименование российской кредитной организации)

     3) выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _________.

     Уведомление о необходимости личного предоставления документов (копий

документов, сведений), либо необходимости доработки заявления, а также  о

принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     +-+

     | | по электронной почте (в том числе, в случае отказа  в   приеме к

     +-+ рассмотрению документов, представленных в электронной форме);

     +-+

     | | путем почтового отправления;

     +-+

     +-+

     | | в  личный  кабинет  федеральной  государственной  информационной

     +-+ системы  "Единый   портал  государственных и муниципальных услуг

(функций)", на краевом  портале  государственных  и  муниципальных  услуг

Красноярского края (в том числе в случае отказа в приеме  к  рассмотрению

документов, предоставленных в электронной форме).

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _____ листах.

        Сведения о законном представителе или уполномоченном

              представителе на основании доверенности

            (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

      (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

уполномоченное   учреждение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой уполномоченным  учреждением  подлинности  представленных

мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в  них  сведений

согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь  своевременно  сообщить  уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях  к

нему: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о  паспорте

или ином документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем  и  когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю согласие на направление мне в электронной  форме  информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

     "__" ____________ 20__ г. _____________________

             (дата)             (подпись заявителя)

     "__"  ____________   20__   г. _____________________  (в случае

             (дата)                   (подпись заявителя)  представления

                                                             заявления

                                                           представителем

                                                            заявителя)

     N ________________________

         рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  - - -

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата ______ ФИО специалиста ____________ Подпись специалиста _______