Приложение N 1. Листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации и
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 9 января 2025 г. N 4/2н

 

Форма

 

                                        +-------------------------------+

                                        |Печать медицинской организации,|

                                        |направившей     на      лечение|

                                        |(консультацию,    обследование,|

                                        |долечивание, протезирование  по|

                                        |медицинским        показаниям в|

                                        |стационарных условиях)         |

                                        +-------------------------------+

 

 Угловой   штамп    медицинской     ЛИСТОК  ОСВОБОЖДЕНИЯ  ОТ  ВЫПОЛНЕНИЯ

 организации    с     указанием     СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ ПО  ВРЕМЕННОЙ

 наименования и адреса              НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ N______

                                              +-+

                                    ПЕРВИЧНЫЙ | |

                                              +-+

                                    ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N________

 

_________________________________________________________________________

                (наименование и адрес медицинской организации)

 

     Выдан "_______"______________20___г. _______________________________

            (число)  (месяц (прописью)     Должность, фамилия и инициалы

                                         врача (фельдшера, зубного врача)

__________________________________________Дата рождения___._____.______г.

  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

               нетрудоспособного)

Место прохождения службы_________________________________________________

                        (наименование      структурного     подразделения

                        центрального аппарата   Росгвардии,   оперативно-

                        территориального   объединения войск национальной

                        гвардии Российской  Федерации,   территориального

                        органа  Росгвардии,  соединения  (воинской части,

                        подразделения,  организации)  войск  национальной

                        гвардии Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

Причина  нетрудоспособности:  заболевание; травма;   отравление  и   иное

состояние, связанное с  временной  потерей трудоспособности,  в том числе

заболевание   или    травма,   наступившие    вследствие    алкогольного,

наркотического  или  иного   токсического опьянения; лечение в санаторно-

курортной   организации;  уход   за  больным  членом   семьи;   карантин;

протезирование   по  медицинским  показаниям   в стационарных   условиях;

беременность и роды; усыновление ребенка:

_________________________________________________________________________

(по уходу за больным  членом семьи и  при карантине указываются  фамилия,

имя,  отчество   (при наличии), возраст больного, родственные  связи   по

отношению к лицу,  проходящему  службу в войсках   национальной   гвардии

Российской   Федерации  и имеющему специальное звание полиции    (далее -

сотрудник); при лечении в санаторно-курортной организации - даты начала и

окончания срока путевки,  ее  номер, местонахождение  санаторно-курортной

организации)

_________________________________________________________________________

Находился на лечении   в  амбулаторных  (стационарных)  условиях  (нужное

подчеркнуть)

с_________ __________________20___г. по _______ ________________20___г.

  (число)   (месяц (прописью)           (число) (месяц (прописью)

_________________________________________________________________________

Отметка о нарушении режима:___.___.20__ г._______________________________

______________подпись врача (фельдшера, зубного врача)___________________

_________________________________________________________________________

Заключение врачебной комиссии:___________________________________________

                                   (дата (цифрами число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

и номер протокола заседания врачебной комиссии)

_________________________________________________________________________

 

ПЕРИОД ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ
С какого числа (цифрами число, месяц)	По какое число включительно (прописью число, месяц)	Должность врача, фамилия и инициалы врача (фельдшера, зубного врача), председателя врачебной комиссии	Подпись врача (фельдшера, зубного врача), председателя врачебной комиссии
с	по
с	по
с	по
с	по
с	по

 

ПРИСТУПИТЬ К ВЫПОЛНЕНИЮ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ:

с_________ __________________20____ г.

 (число)     (месяц (прописью)

Выдан новый листок (продолжение) N_________________

Лечащий врач (фельдшер, зубной врач)_____________________________________

                                       (должность, фамилия, инициалы)

                                              (подпись и печать)

Председатель врачебной комиссии__________________________________________

                                (должность, фамилия и инициалы) (подпись)

 

                                             +--------------------------+

                                             |    Печать медицинской    |

                                             |  организации, в которой  |

                                             |   сотрудник заканчивал   |

                                             |          лечение         |

                                             +--------------------------+

                                                 (оборотная сторона)

 

К выполнению служебных обязанностей приступил с "___"_____________20___г.

                                                (число) (месяц (прописью)

____________________________________ _____________________ ______________

(должность, воинское (специальное)    (фамилия и инициалы)   (подпись)

  звание командира (руководителя,

       начальника) сотрудника)