Приложение N 1. Листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности

Приложение N 1
к приказу МВД России
и Минздрава России
от 17.01.2025 N 6/11н

Форма

                                        +-------------------------------+

                                        |Печать медицинской организации,|

                                        |направившей     на      лечение|

                                        |(консультацию,    обследование,|

                                        |долечивание, протезирование  по|

                                        |медицинским        показаниям в|

                                        |стационарных условиях)         |

                                        +-------------------------------+

      Угловой  штамп

        медицинской          ЛИСТОК ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ СЛУЖЕБНЫХ

 организации с указанием     ОБЯЗАННОСТЕЙ          ПО          ВРЕМЕННОЙ

  наименования, адреса и     НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ N______

    номера лицензии на                 +-+

        осуществление        ПЕРВИЧНЫЙ | |

 медицинской деятельности              +-+

 по экспертизе  временной    ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N______

   нетрудоспособности

_________________________________________________________________________

            (наименование и адрес медицинской организации)

Выдан "_______"____________20___г.  _____________________________________

       (число) (месяц (прописью)     Должность, фамилия и инициалы врача

                                        (фельдшера, зубного врача)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного)

_____________________________________Дата рождения____._____.__________г.

Место службы_____________________________________________________________

            (наименование подразделения центрального аппарата МВД России,

            территориального органа МВД России, образовательной, научной,

            медицинской  (в том числе  санаторно-курортной)   организации

            системы   МВД   России, окружного   управления   материально-

            технического снабжения  системы МВД  России,   а также   иной

            организации и подразделения, созданных для выполнения задач и

            осуществления  полномочий,  возложенных на органы  внутренних

            дел Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

Причина   нетрудоспособности:   заболевание; травма;   отравление  и иное

состояние, связанное с временной  потерей  трудоспособности,  в том числе

заболевание   или     травма,  наступившие   вследствие     алкогольного,

наркотического или иного  токсического  опьянения; лечение   в санаторно-

курортной   организации;    уход  за  больным членом   семьи;   карантин;

протезирование   по  медицинским  показаниям   в стационарных   условиях;

беременность и роды; усыновление ребенка

_________________________________________________________________________

(по уходу за  больным  членом  семьи и в случае введения  ограничительных

мероприятий (карантина) указываются фамилия, имя, отчество (при наличии),

возраст   больного,  родственные   связи по отношению к сотруднику;   при

лечении в санаторно-курортной организации - даты начала и окончания срока

путевки, ее номер, местонахождение санаторно-курортной организации)

_________________________________________________________________________

Находился   на   лечении    в    амбулаторных  (стационарных)    условиях

                                       (нужное подчеркнуть)

с "_______"___________20___г.    по "________"______________20____г.

   (число) (месяц (прописью)         (число)    (месяц (прописью)

_________________________________________________________________________

Отметка о нарушении режима: "____"___________20___г. ____________________

Подпись врача (фельдшера, зубного врача)_____________

ПЕРИОД ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ
С какого числа (цифрами число, месяц)	По какое число включительно (прописью число, месяц)	Должность врача, фамилия и инициалы врача (фельдшера, зубного врача), председателя врачебной комиссии	Подпись врача (фельдшер