Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 1. Листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности

Приложение N 1
к приказу МВД России
и Минздрава России
от 17.01.2025 N 6/11н

 

Форма

 

                                        +-------------------------------+
                                        |Печать медицинской организации,|
                                        |направившей     на      лечение|
                                        |(консультацию,    обследование,|
                                        |долечивание, протезирование  по|
                                        |медицинским        показаниям в|
                                        |стационарных условиях)         |
                                        +-------------------------------+

 

      Угловой  штамп
        медицинской          ЛИСТОК ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ СЛУЖЕБНЫХ
 организации с указанием     ОБЯЗАННОСТЕЙ          ПО          ВРЕМЕННОЙ
  наименования, адреса и     НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ N______
    номера лицензии на                 +-+
        осуществление        ПЕРВИЧНЫЙ | |
 медицинской деятельности              +-+
 по экспертизе  временной    ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N______
   нетрудоспособности

 

_________________________________________________________________________
            (наименование и адрес медицинской организации)

 

Выдан "_______"____________20___г.  _____________________________________
       (число) (месяц (прописью)     Должность, фамилия и инициалы врача
                                        (фельдшера, зубного врача)
_________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного)
_____________________________________Дата рождения____._____.__________г.
Место службы_____________________________________________________________
            (наименование подразделения центрального аппарата МВД России,
            территориального органа МВД России, образовательной, научной,
            медицинской  (в том числе  санаторно-курортной)   организации
            системы   МВД   России, окружного   управления   материально-
            технического снабжения  системы МВД  России,   а также   иной
            организации и подразделения, созданных для выполнения задач и
            осуществления  полномочий,  возложенных на органы  внутренних
            дел Российской Федерации)
_________________________________________________________________________
Причина   нетрудоспособности:   заболевание; травма;   отравление  и иное
состояние, связанное с временной  потерей  трудоспособности,  в том числе
заболевание   или     травма,  наступившие   вследствие     алкогольного,
наркотического или иного  токсического  опьянения; лечение   в санаторно-
курортной   организации;    уход  за  больным членом   семьи;   карантин;
протезирование   по  медицинским  показаниям   в стационарных   условиях;
беременность и роды; усыновление ребенка
_________________________________________________________________________
(по уходу за  больным  членом  семьи и в случае введения  ограничительных
мероприятий (карантина) указываются фамилия, имя, отчество (при наличии),
возраст   больного,  родственные   связи по отношению к сотруднику;   при
лечении в санаторно-курортной организации - даты начала и окончания срока
путевки, ее номер, местонахождение санаторно-курортной организации)
_________________________________________________________________________
Находился   на   лечении    в    амбулаторных  (стационарных)    условиях
                                       (нужное подчеркнуть)
с "_______"___________20___г.    по "________"______________20____г.
   (число) (месяц (прописью)         (число)    (месяц (прописью)
_________________________________________________________________________
Отметка о нарушении режима: "____"___________20___г. ____________________
Подпись врача (фельдшера, зубного врача)_____________

 

ПЕРИОД ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ

С какого числа (цифрами число, месяц)

По какое число включительно (прописью число, месяц)

Должность врача, фамилия и

инициалы врача (фельдшера, зубного врача), председателя врачебной комиссии

Подпись врача

(фельдшера, зубного врача), председателя врачебной комиссии

с

по

 

 

с

по

 

 

с

по

 

 

с

по

 

 

с

по

 

 

 

ПРИСТУПИТЬ       К          ВЫПОЛНЕНИЮ          СЛУЖЕБНЫХ    ОБЯЗАННОСТЕЙ
с "_______"_________________20___г.
   (число)    (месяц (прописью)
ИНОЕ_____________________________________________________________________
     (иные причины закрытия листка освобождения от выполнения служебных
                обязанностей по временной нетрудоспособности)
Выдан новый листок (продолжение) N_______________
Лечащий врач (фельдшер,
зубной врач)           ______________________________ ___________________
                       (должность, фамилия, инициалы) (подпись и печать)
Председатель врачебной
комиссии               ______________________________ ___________________
                       (должность, фамилия, инициалы)      (подпись)

 

                                              +-------------------------+
                                              |    Печать медицинской   |
                                              |  организации, в которой |
                                              |   сотрудник заканчивал  |
                                              |          лечение        |
                                              +-------------------------+
                                                 (оборотная сторона)

 

К выполнению служебных обязанностей приступил с "____"___________20__ г.
                                                (число) (месяц (прописью)

 

Непосредственный руководитель
(начальник)сотрудника_______________________________________ ____________
                         (должность, специальное звание,      (подпись)
                             фамилия и инициалы)