Приложение N 1
к приказу МВД России
и Минздрава России
от 17.01.2025 N 6/11н
Форма
+-------------------------------+
|Печать медицинской организации,|
|направившей на лечение|
|(консультацию, обследование,|
|долечивание, протезирование по|
|медицинским показаниям в|
|стационарных условиях) |
+-------------------------------+
Угловой штамп
медицинской ЛИСТОК ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ СЛУЖЕБНЫХ
организации с указанием ОБЯЗАННОСТЕЙ ПО ВРЕМЕННОЙ
наименования, адреса и НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ N______
номера лицензии на +-+
осуществление ПЕРВИЧНЫЙ | |
медицинской деятельности +-+
по экспертизе временной ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N______
нетрудоспособности
_________________________________________________________________________
(наименование и адрес медицинской организации)
Выдан "_______"____________20___г. _____________________________________
(число) (месяц (прописью) Должность, фамилия и инициалы врача
(фельдшера, зубного врача)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного)
_____________________________________Дата рождения____._____.__________г.
Место службы_____________________________________________________________
(наименование подразделения центрального аппарата МВД России,
территориального органа МВД России, образовательной, научной,
медицинской (в том числе санаторно-курортной) организации
системы МВД России, окружного управления материально-
технического снабжения системы МВД России, а также иной
организации и подразделения, созданных для выполнения задач и
осуществления полномочий, возложенных на органы внутренних
дел Российской Федерации)
_________________________________________________________________________
Причина нетрудоспособности: заболевание; травма; отравление и иное
состояние, связанное с временной потерей трудоспособности, в том числе
заболевание или травма, наступившие вследствие алкогольного,
наркотического или иного токсического опьянения; лечение в санаторно-
курортной организации; уход за больным членом семьи; карантин;
протезирование по медицинским показаниям в стационарных условиях;
беременность и роды; усыновление ребенка
_________________________________________________________________________
(по уходу за больным членом семьи и в случае введения ограничительных
мероприятий (карантина) указываются фамилия, имя, отчество (при наличии),
возраст больного, родственные связи по отношению к сотруднику; при
лечении в санаторно-курортной организации - даты начала и окончания срока
путевки, ее номер, местонахождение санаторно-курортной организации)
_________________________________________________________________________
Находился на лечении в амбулаторных (стационарных) условиях
(нужное подчеркнуть)
с "_______"___________20___г. по "________"______________20____г.
(число) (месяц (прописью) (число) (месяц (прописью)
_________________________________________________________________________
Отметка о нарушении режима: "____"___________20___г. ____________________
Подпись врача (фельдшера, зубного врача)_____________
ПЕРИОД ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ | |||
С какого числа (цифрами число, месяц) |
По какое число включительно (прописью число, месяц) |
Должность врача, фамилия и инициалы врача (фельдшера, зубного врача), председателя врачебной комиссии |
Подпись врача (фельдшера, зубного врача), председателя врачебной комиссии |
с |
по |
|
|
с |
по |
|
|
с |
по |
|
|
с |
по |
|
|
с |
по |
|
|
ПРИСТУПИТЬ К ВЫПОЛНЕНИЮ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ
с "_______"_________________20___г.
(число) (месяц (прописью)
ИНОЕ_____________________________________________________________________
(иные причины закрытия листка освобождения от выполнения служебных
обязанностей по временной нетрудоспособности)
Выдан новый листок (продолжение) N_______________
Лечащий врач (фельдшер,
зубной врач) ______________________________ ___________________
(должность, фамилия, инициалы) (подпись и печать)
Председатель врачебной
комиссии ______________________________ ___________________
(должность, фамилия, инициалы) (подпись)
+-------------------------+
| Печать медицинской |
| организации, в которой |
| сотрудник заканчивал |
| лечение |
+-------------------------+
(оборотная сторона)
К выполнению служебных обязанностей приступил с "____"___________20__ г.
(число) (месяц (прописью)
Непосредственный руководитель
(начальник)сотрудника_______________________________________ ____________
(должность, специальное звание, (подпись)
фамилия и инициалы)