Приложение 1. Заявление о предоставлении дополнительной социальной выплаты

Приложение 1
к Порядку предоставления за счет
средств республиканского бюджета
Республики Хакасия молодым семьям -
участникам регионального проекта
(не входящего в состав
национального проекта)
"Обеспечение жильем молодых семей"
государственной программы
Республики Хакасия "Жилище"
дополнительной социальной выплаты
при рождении (усыновлении) одного ребенка

(Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дополнительной социальной выплаты

    Прошу   предоставить   из   средств   республиканского   бюджета

Республики  Хакасия дополнительную социальную выплату  при  рождении

(усыновлении)  одного  ребенка  в  рамках  реализации  регионального

 проекта  (не входящего в состав национального проекта)  "Обеспечение

жильем молодых  семей" государственной программы Республики  Хакасия

"Жилище",  утвержденной   постановлением   Правительства  Республики

Хакасия от 27.10.2015 N 555.

    С  Порядком  предоставления  дополнительной  социальной  выплаты

молодым   семьям   при   рождении   (усыновлении)   одного   ребенка

ознакомлены.

1. Ф.И.О.  членов   молодой   семьи,  даты  рождения,  серия,  номер

документов, удостоверяющих личность, кем и когда выданы: ___________

___________________________________________________________________.

2. Адрес регистрации по месту жительства: __________________________

___________________________________________________________________.

3. Банковские  реквизиты  счета (счетов)  для  перечисления  средств

дополнительной социальной выплаты: _________________________________

___________________________________________________________________.

    Основания для предоставления дополнительной социальной выплаты:

- участие в региональном проекте (не входящем в состав национального

проекта)  "Обеспечение жильем  молодых  семей"  (серия, номер,  дата

выдачи   свидетельства  о  праве  на  получение  социальной  выплаты

(субсидии) на приобретение (строительство) жилья):

____________________________________________________________________

- рождение    (усыновление)   ребенка    (Ф.И.О.,   дата   рождения,

свидетельство о  рождении или документ,  подтверждающий  усыновление

ребенка):

____________________________________________________________________

    К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________

    Подтверждаем достоверность вышеуказанных сведений:

    1. ____________________________________ ____________ __________;

      (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)  (подпись)    (дата)

    2. ____________________________________ ____________ __________;

      (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)  (подпись)    (дата)

    Заявление и прилагаемые  к  нему,  согласно  перечню,  документы

приняты.

"__" _____________ 20__ г.

______________________________________ _______________ _____________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата) (расшифровка

                                                          подписи)