Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Иркутска
от 27.01.2025 N 031-06-27/25

"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Перевод жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

                               Форма заявления

                    о предоставлении муниципальной услуги

                                          В администрацию города Иркутска

                                          от

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                            (ФИО заявителя (представителя

                                                      заявителя))

                                          ИНН: __________________________

                                          СНИЛС: ________________________

                                          паспорт: серия _ N ___ ________

                                          выдан _________________________

                                          _______________________________

                                          кем ___________________________

                                          _______________________________

                                          код подразделения: ____________

                                          адрес регистрации:_____________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          адрес фактического проживания:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          адрес электронной почты:

                                          _______________________________

                                          тел.: _________________________

                                    Заявление

                     о переводе жилого помещения в нежилое

                         помещение и нежилого помещения

                                в жилое помещение

     Прошу перевести жилое (нежилое) помещение общей площадью ____ кв. м,

находящееся по адресу: г. Иркутск _______________________________________

_____ (наименование населенного пункта, улицы, площади, проспекта и т.п.)

дом ________, корпус (владение, строение) _______, N помещения _________,

кадастровый   номер __________________ в  жилое  (нежилое)  помещение   с

переустройством   и   (или)   перепланировкой   помещения    (либо    без

переустройства и (или) перепланировки) для использования его под ________

__________ (ненужное зачеркнуть).

     Право  зарегистрировано  (не  зарегистрировано)  в  ЕГРН   (ненужное

зачеркнуть).

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание:

     для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, ИНН,  СНИЛС,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан, код подразделения), адрес электронной  почты,  адрес  регистрации,

адрес фактического проживания, номер телефона;

     для  представителя  физического  лица  указываются:    фамилия, имя,

отчество представителя, реквизиты  доверенности,  которая   прилагается к

заявлению;

     для   юридических   лиц   указываются:   наименование   организации,

организационно-правовая  форма,  юридический  адрес   места   нахождения,

фактический  адрес  места  нахождения,  номер  телефона,    фамилия, имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием  реквизитов  документа,  удостоверяющего   эти     правомочия и

прилагаемого к заявлению.

     Способ  получения  результата  предоставления  муниципальной  услуги

(необходимое выбрать):

      Единое окно;

      МФЦ;

        В   форме   электронного   документа,     подписанного усиленной

квалифицированной электронной подписью.

     Результат предоставления муниципальной услуги (нужное отметить):

      * может быть получен только мной лично.

       **  вручить  законному  представителю     несовершеннолетнего, не

являющемуся заявителем

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) наименование и

      номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о

    дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе законного

    представителя ребенка, не являющегося заявителем, уполномоченного

       на получение результата предоставления дополнительной меры

                           социальной поддержки)

_____________________________

* Заполняется в случае если получение результата предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном носителе, будет осуществляться его законным представителем, не являющимся заявителем.

В случае не заполнения данного поля результат предоставления муниципальной услуги не может быть предоставлен другому законному представителю несовершеннолетнего, не являющемуся заявителем.

** Заполняется в случае если результат предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленный в форме документа на бумажном носителе, согласно волеизъявлению заявителя, являющегося законным представителем несовершеннолетнего, может быть получен только им лично.

_____________________________

     В  случае   заполнения   данного   поля   результат   предоставления

муниципальной  услуги  не  может  быть  предоставлен  другому   законному

представителю несовершеннолетнего, не являющемуся заявителем.

"__" _______ 20__ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись заявителя/ представителя заявителя)

(расшифровка подписи заявителя/представителя заявителя) ".