Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации стоимости проезда и провоза багажа гражданам, состоящим не менее одного года на учете в качестве безработных в службе занятости в Эвенкийском муниципальном районе Красноярского края, при переезде

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики Красноярского края
государственной услуги по предоставлению
компенсации стоимости проезда и провоза
багажа гражданам, состоящим не менее одного
года на учете в качестве безработных в службе
занятости в Эвенкийском муниципальном районе
Красноярского края, при переезде

                                      Начальнику         территориального

                                      отделения краевого государственного

                                      казенного  учреждения   "Управление

                                      социальной   защиты  населения"  по

                                      Эвенкийскому  муниципальному району

                                      Красноярского края

                                      ___________________________________

                                              (Ф.И.О. начальника)

                                      от ________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                      __________________________________,

                                            проживающего по адресу:

                                      ___________________________________

                                           (почтовый индекс, адрес)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                             контактный телефон

                                      e-mail ____________________________

                                  Заявление

       о предоставлении компенсации стоимости проезда и провоза багажа

гражданам, состоящим не менее одного года на учете в качестве безработных

          в службе занятости в Эвенкийском муниципальном районе

                       Красноярского края, при переезде

     1. Прошу предоставить мне компенсацию стоимости  проезда  и  провоза

багажа, как относящемуся (относящейся) к категории граждан, состоящих  не

менее одного года на  учете  в  качестве  безработных  в  органах  службы

занятости  в  Эвенкийском  муниципальном   районе     Красноярского края,

проработавших на территории Эвенкийского автономного округа, Эвенкийского

муниципального района Красноярского края не менее трех календарных лет (с

учетом членов семьи, находящихся на иждивении).

     2. Сведения о наличии  (отсутствии)  у  заявителя  открытого  Фондом

пенсионного    и    социального    страхования       Российской Федерации

индивидуального    лицевого    счета    в     системе     индивидуального

(персонифицированного) учета: ___________________________________________

     3. Компенсацию прошу:

     3.1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                    (наименование российской кредитной организации)

     3.2. Перечислить по номеру банковской карты платежной системы "Мир"

N

выданной _______________________________________________________________;

                  (наименование российской кредитной организации)

     3.3. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _______.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

 по  электронной  почте  (в  том  числе,  в  случае отказа  в  приеме  к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

 путем почтового отправления

 в личный  кабинет  федеральной  государственной информационной  системы

"Единый  портал  государственных  и муниципальных  услуг  (функций)",  на

краевом портале государственных и  муниципальных  услуг  (в том  числе, в

случае  отказа  в  приеме  к  рассмотрению  документов, предоставленных в

электронной форме)

     Сведения о представителе (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5

     Итого: приложения на _______ листах.

     Достоверность и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган,

предоставляющий государственную услугу, необходимых для принятия  решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой   органом,   предоставляющим     государственную услугу

подлинности представленных мною  документов,  полнотой  и  достоверностью

содержащихся в них сведений согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной   услуги,   обязуюсь   своевременно      сообщить органу,

предоставляющему государственную услугу.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях  к

нему: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о  паспорте

или ином документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем  и  когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

"__" _________________ 202__ г.                   _______________________

                                                    (подпись заявителя)

N ______________________

   рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата ______ ФИО специалиста ____________ подпись специалиста ____________