Приложение N 1. Заявление о предоставлении адресной материальной помощи на ремонт жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики Красноярского края
государственной услуги
по предоставлению единовременной
адресной материальной помощи
на ремонт жилого помещения
участникам и инвалидам
Великой Отечественной войны

                                    Начальнику территориального отделения

                                    Краевого  государственного  казенного

                                    учреждения   "Управление   социальной

                                    защиты населения" по

                                    _____________________________________

                                        (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                    _____________________________________

                                            (Ф.И.О. начальника)

                                    от___________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                    ____________________________________,

                                          проживающего по адресу:

                                    _____________________________________

                                          (почтовый индекс, адрес)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                          (контактный телефон)

                                    e-mail_______________________________

                                  Заявление

                о предоставлении адресной материальной помощи

                          на ремонт жилого помещения

     1. Прошу предоставить мне адресную  материальную  помощь  на  ремонт

жилого помещения ________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя Фондом пенсионного  и

социального страхования  Российской  Федерации  индивидуального  лицевого

счета   в   системе   индивидуального       (персонифицированного) учета:

________________________________________________________________________.

     3. Адресную материальную помощь прошу:

     3.1. перечислить по  номеру банковской карты платежной системы "Мир"

_________________________________________________________________________

открытой в _____________________________________________________________;

                  (наименование российской кредитной организации)

     3.2. перечислить на счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

_________________________________________________________________________

открытый в _____________________________________________________________;

                    (наименование российской кредитной организации)

     3.3. выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _______.

     4. Уведомление о  необходимости  личного  предоставления  документов

(копий документов, сведений), либо необходимости доработки  заявления,  а

также о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

 по  электронной  почте  (в  том  числе,  в  случае  отказа  в  приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме);

 путем почтового отправления;

 в личный  кабинет  федеральной  государственной информационной  системы

"Единый  портал  государственных  и  муниципальных  услуг  (функций)", на

краевом  портале  государственных и  муниципальных  услуг  (в том числе в

случае  отказа в  приеме  к рассмотрению  документов,  предоставленных  в

электронной форме).

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     Сведения о представителе  заявителя  на  основании   доверенности (в

случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

уполномоченное   учреждение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой уполномоченным  учреждением  подлинности  представленных

мною документов, полноты и  достоверности  содержащихся  в  них  сведений

согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь  своевременно  сообщить  уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях  к

нему: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о  паспорте

или ином документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем  и  когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю согласие на направление мне в электронной  форме  информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

     "__" __________ 20__ г. ______________________

                              (подпись заявителя)

"__" __________ 20__ г. _______________________ (заполняется   в   случае

                        (подпись представителя  представления  документов

                                  заявителя)    представителем заявителя)

N _______________________

   рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата ________ ФИО специалиста ______________ подпись специалиста ________