Приложение N 9. Медицинская справка о состоянии здоровья гражданина (частичной или полной утрате способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности, и нуждаемости в постоянном постороннем уходе)

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по признанию гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании

(форма)

штамп медицинской организации

Медицинская справка
о состоянии здоровья гражданина (частичной или полной утрате способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности, и нуждаемости в постоянном постороннем уходе)

"___" ____________ 20___ г.

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________ .

2. Дата рождения _____________________________________________________ .

3. Инвалидность: да/нет (нужное подчеркнуть), группа _____________________ .

4. Адрес места жительства (места пребывания): ___________________________

______________________________________________________________________ .

5. Сведения о степени утраты гражданином способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности:

5.1. Способность осуществлять самообслуживание (нужное подчеркнуть):

- обслуживает себя полн