Приложение N 1

Приложение N 1
к Закону Амурской области
от 31 января 2025 г. N 599-ОЗ

"Приложение N 1
к Закону Амурской области
от 26.09.2002 N 130-ОЗ

                               Анкета

         кандидата в представители общественности в

       квалификационной коллегии судей Амурской области

                                                     +-------------+

                                                     |   Место     |

 1. Фамилия _______________________________________  |    для      |

 Имя ______________________________________________  |  фотографии |

 Отчество (при наличии) ___________________________  |(4 см х 6 см)|

                                                     +-------------+

2. Если изменяли фамилию, имя, отчество, укажите прежние фамилию, имя, отчество, причину их изменения, вид документа, подтверждающего такое изменение, его серию и номер, наименование органа, выдавшего документ, дату его выдачи
3. Число, месяц, год рождения. Указываются в соответствии с паспортом
4. Место рождения. Указывается в соответствии с паспортом
5. Паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, его серия и номер, наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи, код подразделения
6. Гражданство (подданство). Если изменяли, укажите дату и причину изменения, прежнее гражданство (подданство), каким образом оформлен выход из гражданства другого государства (включая союзные республики бывшего СССР), дату и основания выхода (утраты). Если помимо гражданства Российской Федерации имеете гражданство (подданство) иностранного государства, укажите
7. Имеете (имели) ли вид на жительство и (или) иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание на территории иностранного государства (срок его действия), ходатайствовали ли о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (дата подачи заявления, какое государство)
8. Образование: уровень образования, вид документа об образовании и (или) о квалификации, его серия и номер, наименование организации, выдавшей документ, дата его выдачи, форма обучения, специальность (направление подготовки), квалификация

     9.  Имеете ли статус иностранного агента (дата решения о включении в

реестр иностранных агентов) _____________________________________________

     10.  Имеется  ли вступившее в законную силу решение суда о признании

Вас  недееспособным  или  ограниченно  дееспособным (дата и номер решения

суда) ___________________________________________________________________

     11.  Замещаете  ли  государственную  должность Российской Федерации,

государственную  должность  субъекта  Российской Федерации, муниципальную

должность,    должность  государственной  гражданской  службы,  должность

муниципальной службы (полное наименование должности) ____________________

_________________________________________________________________________

     12.    Являетесь    ли   руководителем  организаций  или  учреждений

(независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности)

_________________________________________________________________________

     13. Являетесь ли адвокатом или нотариусом __________________________

_________________________________________________________________________

     14. Трудовая деятельность

     Наименования  организации, органа указываются полностью так, как они

назывались в период работы в них.

Месяц и год		Должность с указанием наименования организации, органа	Адрес организации, органа
приема	увольнения

     15.  Привлекались  ли к уголовной ответственности (указываются в том

числе сведения о снятой или погашенной судимости)

Пункт, часть, статья Уголовного кодекса Российской Федерации (иного закона)	Дата назначения наказания	Вид, срок и (или) размер наказания

     16. Являетесь ли подозреваемым или обвиняемым по уголовному делу

_________________________________________________________________________

     17. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

     18. Место жительства (адрес регистрации, фактического проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     19.  Контактные  номера  телефонов,  адреса  электронной  почты (при

наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     20.  Дополнительные  сведения: наличие ученой степени (серия и номер

диплома,  наименование органа или организации, выдавших его, дата и место

выдачи),  ученого  звания  (серия  и номер аттестата, наименование органа

или  организации,  выдавших  его,  дата  и  место выдачи), а также другая

информация, которую желаете сообщить о себе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _________________ 20__ г.                    Подпись _______________

                                                                       "