Приложение N 3. Бланк/шаблон профилактического медицинского осмотра

Приложение N 3
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области N 315-1126/24П/од
и министерства образования и науки
Нижегородской области N 316-01-63-2874/24
от 28.12.2024

Бланк/шаблон
профилактического медицинского осмотра

(При заполнении бумажного бланка подчеркивается проделанная работа и выявленные симптомы. В электронном шаблоне оставляется (остальное удаляется) или выделяется жирным шрифтом проделанная работа и выявленные симптомы)

Дата профосмотра "...." ...................... 202... г.

Образовательная организации ________________________________________

Ф.И.О. обучающегося _______________________________________________

N класса ............ литер .............

1. Проведена информационно-разъяснительная беседа; задавались следующие вопросы и зарегистрированы следующие ответы.

Какие причины побуждают молодых людей Вашего возраста пробовать наркотики?

- Конфликты с родителями;

- Интерес к новому. Любопытно;

- Испытать удовольствие, новые ощущения;

- Забыть что-то неприятное, заглушить отчаяние, напряжение (стресс);

- Влияние/давление плохой компании, наркоманов;

- Ссоры со сверстниками;

- Самоутверждение. Желание быть "крутым";

- Нечего делать. Скука;

- Школа надоела. Неохота в школу;

- Другое ..............................................................................

Сталкивались ли Вы с проблемой употребления наркотиков кем-либо из известных Вам людей?

- Среди знакомых мне людей нет употребляющих наркотики;

- Да, у меня есть знакомые, употребляющие наркотики.

Сами Вы употребляли наркотики без назначения врача?

- Никогда не употреблял;

- Да, пробовал 1 - 2 раза в жизни и все;

- Иногда пробую, раз - два в месяц - квартал;

- Неоднократно пробовал, в том числе до последнего времени;

- Какие Вы употребляли наркотики: ........................................;

- Когда в последний раз ........................................................;

- Другое (вписать, впечатать): .................................................

(заносятся другие сведения, сообщаемые обучающимся об употреблении им наркотиков или психотропных веществ)

Сведения о принимаемых по назначению врача наркотических и психотропных лекарственных препаратах:

- Какие лекарства Вы принимали за последний месяц:

- Не принимал(а);

- Принимал(а):

Снотворные (какие) ................................................................;

Успокаивающие (какие) .........................................................;

Обезболивающие (какие) .......................................................;

Против расстройств кишечника (какие) ...................................;

Противокашлевые (какие) .......................................................;

Другие ....................................................................................

2. Медицинский осмотр, проводимый врачом - психиатром-наркологом с целью обнаружения признаков употребления ПАВ.

Кожные покровы:

Кожные покровы чистые; другие ..............................................

Следы в/в уколов: в локтевых сгибах, в области запястья и тыла кистей рук, в области голеностопного сустава и тыла стоп; в этих местах есть подкожные гематомы.

Келоидные рубцы в местах в/венных инъекций.

Лимфатические узлы:

Без особенностей.

Увеличены и/или при пальпации выявляется их болезненность:

- в подмышечных впадинах;

- в шейно-воротниковой зоне;

- в других местах ......................................................................

Видимые слизистые оболочки:

Чисты, без особенностей.

Выявляются признаки воспаления (гиперемия, инъецированность мелких сосудов, отеки, налеты) слизистых оболочек языка, боковых и/или задних поверхностей глотки, носа, конъюнктивы глаз.

Внешний осмотр и ощупывание костей и суставов:

Кости и суставы без особенностей и без болезненности.

Болезненность суставов при пальпации: локтевых, плечевых, коленных, голеностопных, других

...................................................................................................

Внешний осмотр и пальпация поверхностно расположенных кровеносных сосудов:

Поверхностные кровеносные сосуды - без особенностей.

Уплотнение стенок кровеносных сосудов в местах типичного введения наркотиков: в локтевых сгибах, в области запястья и тыла кистей рук, в области голеностопного сустава и тыла стоп.

Облитерация поверхностно расположенных кровеносных сосудов в местах типичного введения нарко