Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии в целях возмещения затрат поставщику социальных услуг, который включен в реестр поставщиков социальных услуг в Ивановской области, но не участвует в выполнении государственного задания (заказа), в связи с предоставлением социальных услуг получателям социальных услуг

Приложение 2
к Положению об определении размера
и порядка предоставления компенсации
поставщику или поставщикам социальных
услуг, которые включены в реестр
поставщиков социальных услуг в Ивановской
области, но не участвуют в выполнении
государственного задания (заказа)

Руководителю Департамента

социальной защиты населения

Ивановской области

________________________________

(ФИО)

от ______________________________

(ФИО заявителя)

Заявление
о предоставлении субсидии в целях возмещения затрат поставщику социальных услуг, который включен в реестр поставщиков социальных услуг в Ивановской области, но не участвует в выполнении государственного задания (заказа), в связи с предоставлением социальных услуг получателям социальных услуг

В соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации и Федеральным законом от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" прошу предоставить за счет средств бюджета Ивановской области субсидию в целях возмещения затрат поставщику социальных услуг, который включен в реестр поставщиков социальных услуг в Ивановской области, но не участвует в выполнении государственного задания (заказа) (далее - поставщик социальных услуг), в связи с предоставлением социальных услуг получателям социальных услуг (далее - Субсидия), в сумме ______________________ руб. _____ коп.

Сообщаю, что _____________________________________________________________

(наименование (ФИО) поставщика социальных услуг)

включен в реестр поставщиков социальных услуг в Ивановской области, но не участвует в 20___ году в выполнении государственного задания (заказа) за счет средств областного бюджета.

Сообщаю следующие сведения:

1. Полное наименование
2. Местонахождение
3. Почтовый адрес
4. Адрес электронной почты
5. Телефон, факс
6. ОГРН (ОГРНИП)
7. ИНН
8. КПП
9. ОКТМО
10. ОКАТО
11. Банковские реквизиты: наименование банка
расчетный счет
корреспондирующий счет
ИНН/КПП банка
12. Номер реестровой записи в реестре поставщиков социальных услуг в Ивановской области

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, представленных на дату подачи заявления, подтверждаю, в том числе:

поставщик социальных услуг не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации);

поставщик социальных услуг не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму;

поставщик социальных услуг не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения;

поставщик социальных услуг не получает средства из бюджета Ивановской области на основании иных нормативных правовых актов Ивановской области на цели, установленные пунктом 1.3 Положения об определении размера и порядка предоставления компенсации поставщику или поставщикам социальных услуг, которые включены в реестр поставщиков социальных услуг в Ивановской области, но не участвуют в выполнении государственного задания (заказа), утвержденного постановлением Правительства Ивановской области;

поставщик социальных услуг не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом от 14.07.2022 N 255-ФЗ "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием";

у поставщика социальных услуг отсутствуют просроченная задолженность по возврату в бюджет Ивановской области иных субсидий, бюджетных инвестиций, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед Ивановской областью (за исключением случаев, установленных Правительством Ивановской области);

поставщик социальных услуг, являющийся юридическим лицом, не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся поставщиком социальных услуг, другого юридического лица), ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность поставщика социальных услуг не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а поставщик социальных услуг, являющийся индивидуальным предпринимателем, не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере (при наличии) поставщика социальных услуг, являющегося юридическим лицом, об индивидуальном предпринимателе - производителе товаров, работ, услуг, являющемся поставщиком социальных услуг.

Об ответственности за представление неполных или недостоверных сведений и документов предупрежден.

Уведомлен о том, что в случае нарушения получателем Субсидии условий, установленных при предоставлении Субсидии, выявленного в том числе по фактам проверок, проведенных Департаментом социальной защиты населения Ивановской области и органами государственного финансового контроля Ивановской области, а также в случае недостижения значений результатов предоставления Субсидии полученная Субсидия подлежит возврату в областной бюджет.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Департаменту социальной защиты населения Ивановской области на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий (операций), предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в целях получения Субсидии.

Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и прилагаемых к нему документов прошу направлять по следующему адресу (нужное отметить знаком - V):

почтовому

электронной почты

К настоящему заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документов	Количество
		экземпляров	страниц
1
2

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)

_________/ (подпись) М.П.

______________________ (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер *

_________/ (подпись)

____________________ (расшифровка подписи)

"____" ______________ 20____ г.

----------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Приняты заявление и документы от ________________________________

Регистрационный номер заявления ____________

Дата приема заявления и документов ___________________ (число, месяц, год)

Подпись специалиста Департамента социальной защиты населения Ивановской области __________________ (расшифровка подписи)

* При наличии данной должности.