Приложение 1. Заявление на участие в отборе поставщиков социальных услуг, включенных в реестр поставщиков социальных услуг в Ивановской области, но не участвующих в выполнении государственного задания (заказа), при получении у них гражданами социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг

Приложение 1
к Положению об определении размера
и порядка предоставления компенсации
поставщику или поставщикам социальных
услуг, которые включены в реестр
поставщиков социальных услуг в Ивановской
области, но не участвуют в выполнении
государственного задания (заказа)

Заявление
на участие в отборе поставщиков социальных услуг, включенных в реестр поставщиков социальных услуг в Ивановской области, но не участвующих в выполнении государственного задания (заказа), при получении у них гражданами социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг

___________________________________________________________________

(наименование организации)

Прошу допустить к участию в отборе поставщиков социальных услуг, включенных в реестр поставщиков социальных услуг в Ивановской области, но не участвующих в выполнении государственного задания (заказа).

Сообщаю, что _______________________________________________________________

(наименование (ФИО) поставщика социальных услуг)

включен в реестр поставщиков социальных услуг Ивановской области, но не участвует в 20___ году в выполнении государственного задания (заказа) за счет средств областного бюджета.

Сообщаю следующие сведения:
1. Полное наименование
2. Местонахождение
3. Почтовый адрес
4. Адрес электронной почты
5. Телефон, факс
6. ОГРН (ОГРНИП)
7. ИНН
8. КПП
9. ОКТМО
10. ОКАТО
11. Банковские реквизиты: наименование банка
расчетный счет
корреспондирующий счет
ИНН/КПП банка
12. Номер реестровой записи в реестре поставщиков социальных услуг в Ивановской области

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, представленных на дату подачи заявления, подтверждаю.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Департаменту социальной защиты населения Ивановской области на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий (операций), предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в целях отбора поставщиков социальных услуг, включенных в реестр поставщиков социальных услуг в Ивановской области, но не участвующих в выполнении государственного задания (заказа).

Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и прилагаемых к нему документов прошу направлять по следующему адресу (нужное отметить знаком - V):

почтовому

электронной почты

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы (сведения):

N п/п	Наименование документов	Количество
		экземпляров	страниц
1
2

Плановые затраты на оказание социальных услуг в 20__ году:

Наименование социальной услуги	Количество социальных услуг	Подушевой норматив финансирования	Плановые затраты

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)

_________/ (подпись) М.П.

______________________ (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер *

_________/ (подпись)

____________________ (расшифровка подписи)

"____" ______________ 20____ г.

* При наличии данной должности.