Приложение N 3. Справка о получении (неполучении) государственной социальной помощи

Приложение N 3
к Регламенту

 (оформляется на бланке управления (отдела) социальной защиты населения

 либо ГКУ Тюменской области "Центр обеспечения мер социальной поддержки"

    либо Автономного учреждения Тюменской области "Комплексный центр

         социального обслуживания населения Тюменского района")

                 СПРАВКА N _________ от _______________

       о получении (неполучении) государственной социальной помощи

Дана: ___________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства _____________________________________

_________________________________________________________________________

варианты (нужное выбрать):

1) в  том, что его (ее) семья состоит на учете  в  Единой  информационной

системе социальной защиты населения Тюменской области и в ____ году семье

оказана государственная социальная помощь (решение от ______);

2) в том, что его (ее) семье государственная социальная помощь в ________

году по состоянию на _____________ (указывается дата подачи заявления) не

оказывалась.

3) в  том, что его (ее) семья не состоит на учете в Единой информационной

системе социальной защиты населения Тюменской области и в _______ году по

состоянию на __________________ (указывается дата подачи заявления) семье

государственная социальная помощь не оказывалась.

Справка выдана для представления в образовательную организацию для

получения государственной социальной стипендии.

Наименование должности руководителя

(иного уполномоченного должностного лица)

управления (отдела)/центра ___________ _________________________

                             подпись      расшифровка подписи

Место печати

Исполнитель, телефон