Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения для современного использования

Приложение N 5
к административному регламенту
Администрации Надымского района по
предоставлению муниципальной услуги
"Выдача задания и разрешения на
проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия (памятника истории
и культуры) народов Российской Федерации
местного (муниципального) значения,
включенного в единый государственный
реестр объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       от ____ ________________ 20____ г.

                                       N _______________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                         (наименование Уполномоченного

                                            органа или структурного

                                          подразделения, фамилия, имя,

                                             отчество (при наличии)

                                                 руководителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

      о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта

       культурного наследия (памятника истории и культуры) народов

         Российской Федерации местного (муниципального) значения

                    для современного использования

     Заявитель: _________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица с указанием его

                     организационно-правовой формы или фамилия, имя,

                            отчество - для физического лица)

     ИНН: ______________________________________________________________.

     ОГРН/ОГРНИП: _______________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Адрес (местонахождение) заявителя: _________________________________

________________________________________________________________________.

 (субъект Российской Федерации, город, улица, д., корп./стр., офис/кв.)

     Почтовый адрес заявителя: __________________________________________

________________________________________________________________________.

             (индекс, субъект Российской Федерации, город,

                    улица, д., корп./стр., офис/кв.)

     Контактный телефон/факс: __________________________________________.

                                        (включая код города)

     Сайт/электронная почта: ___________________________________________.

     Лицензия на осуществление   деятельности   по   сохранению   объекта

культурного наследия: __________________________________________________.

                             (регистрационный номер, дата выдачи)

     Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения  на  проведение

работ по сохранению объекта культурного наследия: _______________________

________________________________________________________________________.

            (наименование и категория историко-культурного

                 значения объекта культурного наследия)

     Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия: ______________

________________________________________________________________________.

 (субъект Российской Федерации, город, улица, д., корп./стр., офис/кв.)

________________________________________________________________________.

                     (указать перечень работ <2>)

     Заказчиком работ является: _________________________________________

________________________________________________________________________.

       (указать полное наименование, организационно-правовую форму

      юридического лица в соответствии с учредительными документами

            (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

     Адрес (местонахождение) заказчика: _________________________________

________________________________________________________________________.

 (субъект Российской Федерации, город, улица, д., корп./стр., офис/кв.)

     Уведомления о ходе   предоставления   муниципальной   услуги   прошу

сообщать:

     _____ по номеру телефона;

     _____ по электронной почте.

     Прошу    принятое    решение  (разрешение  о  выдаче  разрешения  на

проведение   реставрации  объекта  культурного  наследия,  приспособления

объекта  культурного  наследия или уведомление об отказе в предоставлении

муниципальной услуги) (нужное отметить - "V"):

     _____ выдать лично через МФЦ (в случае подачи заявления  через  МФЦ)

<3>;

     _____ направить по почте;

     _____ направить на электронный адрес.

     Приложение <4>:

     1.  копии  титульных  листов  проектной  документации  по сохранению

объекта культурного наследия в ____ экз. на ____ л.;

     2.  копия  договора  на проведение авторского надзора в ____ экз. на

____ л.;

     3.  копия договора на проведение технического надзора в ____ экз. на

____ л.;

     4.  копия  приказа  о  назначении  ответственного лица за проведение

авторского надзора в ____ экз. на ____ л.;

     5.  копия  приказа  о  назначении  ответственного лица за проведение

технического надзора в ____ экз. на ____ л.;

     6.  копия  приказа  о  назначении  ответственного лица за проведение

научного руководства в ____ экз. на ____ л.;

     7.  копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта

культурного наследия в ____ экз. на ____ л.

___________________ ______________________ ______________________________

    (должность)            (подпись)            (Ф.И.О. полностью)

МП

     ------------------------------

     <1>  Для  юридического  лица  заполняется  на  бланке  организации и

подписывается руководителем.

     <2>  Указывается  конкретный  вид  работы в соответствии с проектной

документацией  и  лицензией  на  проведение  работ  по сохранению объекта

культурного наследия.

     <3>  Необходимо  при  себе  иметь  документ, удостоверяющий личность

гражданина; доверенность, оформленную в установленном порядке.

     <4> Нужное отметить - "V".

                     ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

         о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению

      объекта культурного наследия (памятника истории и культуры)

         народов Российской Федерации местного (муниципального)

                значения для современного использования

                                       от ____ ________________ 20____ г.

                                       N _______________

                                       Начальнику   Управления   культуры

                                       Администрации   Надымского  района

                                       __________________________________

                                       И.И. Иванову______________________

                                         (наименование Уполномоченного

                                            органа или структурного

                                          подразделения, фамилия, имя,

                                             отчество (при наличии)

                                                 руководителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

         о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению

      объекта культурного наследия (памятника истории и культуры)

         народов Российской Федерации местного (муниципального)

                значения для современного использования

     Заявитель: _Общество с ограниченной ответственностью "Ямальская

археологическая экспедиция"._____________________________________________

        (полное наименование юридического лица с указанием его

      организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество -

                         для физического лица)

     ИНН: _8903004567_.

     ОГРН/ОГРНИП: _8907746078813_.

     Адрес (местонахождение) заявителя: _Ямало-Ненецкий автономный округ,

г. Ноябрьск, ул. Федорова, д. 19, офис 6.________________________________

 (субъект Российской Федерации, город, улица, д., корп./стр., офис/кв.)

     Почтовый адрес заявителя: _629700, Ямало-Ненецкий автономный  округ,

г. Ноябрьск, ул. Федорова, д. 19, офис 6.________________________________

             (индекс, субъект Российской Федерации, город,

                    улица, д., корп./стр., офис/кв.)

     Контактный телефон/факс: _+7 (3499) 534567._________________________

                                        (включая код города)

     Сайт/электронная почта: _Primer00@nadym.yanao.ru_.

     Лицензия на осуществление   деятельности   по   сохранению   объекта

культурного наследия: _МКРФ 02580, 31.01.2019.___________________________

                             (регистрационный номер, дата выдачи)

     Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения  на  проведение

работ по сохранению объекта культурного наследия: _Святилище "Святой  мыс

"Хэбидя сале", достопримечательное место.________________________________

            (наименование и категория историко-культурного

                 значения объекта культурного наследия)

     Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия: Ямало-Ненецкий

автономный округ, Надымский район, в 15 км к западу от устья  р. Надым, 8

км к востоку от п. Шуга._________________________________________________

 (субъект Российской Федерации, город, улица, д., корп./стр., офис/кв.)

     _Реставрация объекта культурного наследия,  воссоздание  утраченного

объекта культурного наследия, приспособление объекта культурного наследия

для современного использования.__________________________________________

                     (указать перечень работ <2>)

     Заказчиком  работ   является: _Управление   культуры   Администрации

Надымского района._______________________________________________________

       (указать полное наименование, организационно-правовую форму

      юридического лица в соответствии с учредительными документами

            (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

     Адрес (местонахождение) заказчика: _Ямало-Ненецкий автономный округ,

г. Надым, ул. Заводская, д. 4А.__________________________________________

 (субъект Российской Федерации, город, улица, д., корп./стр., офис/кв.)

     Уведомления о ходе   предоставления   муниципальной   услуги   прошу

сообщать:

     _____ по номеру телефона;

     _____ по электронной почте.

     Прошу    принятое    решение  (разрешение  о  выдаче  разрешения  на

проведение   реставрации  объекта  культурного  наследия,  приспособления

объекта  культурного  наследия или уведомление об отказе в предоставлении

муниципальной услуги) (нужное отметить - "V"):

     _____ выдать лично через МФЦ (в случае подачи заявления  через  МФЦ)

<3>;

     _____ направить по почте;

     _____ направить на электронный адрес.

     Приложение <4>:

     1.  копии  титульных  листов  проектной  документации  по сохранению

объекта культурного наследия в _1_ экз. на _4_ л.;

     2.  копия  договора  на  проведение авторского надзора в _1_ экз. на

_8_ л.;

     3.  копия  договора на проведение технического надзора в _1_ экз. на

_7_ л.;

     4.  копия  приказа  о  назначении  ответственного лица за проведение

авторского надзора в _1_ экз. на _1_ л.;

     5.  копия  приказа  о  назначении  ответственного лица за проведение

технического надзора в _1_ экз. на _1_ л.;

     6.  копия  приказа  о  назначении  ответственного лица за проведение

научного руководства в _1_ экз. на _1_ л.;

     7.  копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта

культурного наследия в _1_ экз. на _6_ л.

_Директор__________ ______________________ _Сидоров Сидор Сидорович______

    (должность)            (подпись)            (Ф.И.О. полностью)

     МП

     ------------------------------

     <1>  Для  юридического  лица  заполняется  на  бланке  организации и

подписывается руководителем.

     <2>  Указывается  конкретный  вид  работы в соответствии с проектной

документацией  и  лицензией  на  проведение  работ  по сохранению объекта

культурного наследия.

     <3>  Необходимо  при  себе  иметь  документ, удостоверяющий личность

гражданина; доверенность, оформленную в установленном порядке.

     <4> Нужное отметить - "V".