Приложение N 3. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение N 3
к административному регламенту
Администрации Надымского района по
предоставлению муниципальной услуги
"Выдача задания и разрешения на
проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия (памятника истории
и культуры) народов Российской Федерации
местного (муниципального) значения,
включенного в единый государственный
реестр объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       от ____ ________________ 20____ г.

                                       N _______________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                         (наименование Уполномоченного

                                            органа или структурного

                                          подразделения, фамилия, имя,

                                             отчество (при наличии)

                                                 руководителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта

      культурного наследия (памятника истории и культуры) народов

       Российской Федерации местного (муниципального) значения,

         включенного в единый государственный реестр объектов

         культурного наследия (памятников истории и культуры)

                   народов Российской Федерации <1>

                               Заявитель

_________________________________________________________________________

     (наименование юридического лица с указанием его организационно-

         правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) -

                          для физического лица)

     СНИЛС <2>: ________________________________________________________.

     ОГРН/ОГРНИП: ______________________________________________________.

     Адрес (местонахождения) заявителя: _________________________________

________________________________________________________________________.

           (индекс, субъект Российской Федерации, населенный

                пункт, улица, дом, корп./стр., офис/кв.)

     Почтовый адрес заявителя: __________________________________________

________________________________________________________________________.

           (индекс, субъект Российской Федерации, населенный

                пункт, улица, дом, корп./стр., офис/кв.)

     Контактный телефон <3>: ___________________________________________.

     Сайт/электронная почта: ___________________________________________.

     Прошу принять решение о выдаче  задания   на   проведение   работ по

сохранению объекта культурного наследия: ________________________________

________________________________________________________________________.

         (наименование и (или) категория историко-культурного

                значения объекта культурного наследия)

     Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия: ______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

           (индекс, субъект Российской Федерации, населенный

                пункт, улица, дом, корп./стр., офис/кв.)

     Виды и наименования  работ   по   сохранению   объекта   культурного

наследия, предполагаемые к проведению: _________________________________.

     Сведения о собственнике либо   ином   законном   владельце   объекта

культурного наследия:

     собственник (иной законный владелец): ______________________________

________________________________________________________________________.

     (наименование юридического лица с указанием его организационно-

          правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) -

                         для физического лица)

     Адрес (местонахождение) собственника (иного законного владельца):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

           (индекс, субъект Российской Федерации, населенный

               пункт, улица, дом, корп./стр., офис/кв.)

     Сведения о документах-основаниях возникновения  права  собственности

(законного владения) на объект культурного наследия:

     Вид права: ________________________________________________________.

     Вид документа: ____________________________________________________.

     Кадастровый номер (или условный номер): ___________________________.

     Дата выдачи: ______________________________________________________.

     Номер государственной регистрации права: __________________________.

     Ответственный представитель: ______________________________________.

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Контактный телефон: _______________________________________________.

                                (включая код населенного пункта)

     Адрес электронной почты: __________________________________________.

     Настоящим ходатайством подтверждаю, что  принятие   такого   решения

согласовано с собственником либо   иным   законным   владельцем   объекта

культурного наследия.

     Уведомления о ходе   предоставления   муниципальной   услуги   прошу

сообщать:

     _____ по номеру телефона;

     _____ по электронной почте.

     Прошу принятое решение (задание на проведение работ  по   сохранению

объекта культурного наследия или уведомление об отказе  в  предоставлении

муниципальной услуги) (нужное отметить - "V") <4>:

     _____ выдать лично через МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ);

     _____ направить заказным письмом;

     _____ направить на электронный адрес.

     Приложение:

     документ, подтверждающий полномочия лица,  подписавшего  заявление о

выдаче задания на _____ л.

___________________ ______________________ ______________________________

    (должность)            (подпись)            (Ф.И.О. полностью)

МП <5>

     ------------------------------

     <1>  Для  юридического  лица  заполняется  на  бланке  организации и

подписывается руководителем.

     <2> Для физического лица.

     <3> Включая код населенного пункта.

     <4>  Необходимо  при  себе  иметь  документ, удостоверяющий личность

гражданина,  доверенность,  оформленную в установленном порядке (в случае

обращения представителя).

     <5> При наличии печати.

                      ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

      о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта

      культурного наследия (памятника истории и культуры) народов

       Российской Федерации местного (муниципального) значения,

         включенного в единый государственный реестр объектов

         культурного наследия (памятников истории и культуры)

                      народов Российской Федерации

                                       от ____ ________________ 20____ г.

                                       N _______________

                                       Начальнику   Управления   культуры

                                       Администрации   Надымского  района

                                       __________________________________

                                       Иванову И.И.______________________

                                         (наименование Уполномоченного

                                            органа или структурного

                                          подразделения, фамилия, имя,

                                             отчество (при наличии)

                                                 руководителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

      о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта

      культурного наследия (памятника истории и культуры) народов

       Российской Федерации местного (муниципального) значения,

         включенного в единый государственный реестр объектов

         культурного наследия (памятников истории и культуры)

                     народов Российской Федерации

     Заявитель: _Сидоров Сидор Сидорович_________________________________

                    (наименование юридического лица с указанием его

                  организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество

                          (при наличии) - для физического лица)

     СНИЛС <2>: _002-345-67890_.

     ОГРН/ОГРНИП: ______________________________________________________.

     Адрес     (местонахождения)     заявителя: _629736,   Ямало-Ненецкий

автономный округ, г. Надым, ул. Строителей, д. 3А, офис 88.______________

        (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт,

                    улица, д., корп./стр., офис/кв.)

     Почтовый адрес заявителя: _629736, Ямало-Ненецкий автономный  округ,

г. Надым, ул. Строителей, д. 3А, офис 88.________________________________

        (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт,

                    улица, д., корп./стр., офис/кв.)

     Контактный телефон <3>:_+7 (34995) 234567_.

     Сайт/электронная почта: _Primer@nadym.yanao.ru_.

     Прошу принять решение о выдаче задания   на   проведение   работ  по

сохранению объекта культурного наследия: Святилище "Святой Хэбидя  сале",

достопримечательное место._______________________________________________

         (наименование и (или) категория историко-культурного

                значения объекта культурного наследия)

     Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия: Ямало-Ненецкий

автономный округ, Надымский район, в 15 км к западу от  устья р. Надым, 8

км к востоку от п. Шуга._________________________________________________

       (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт,

                   улица, д., корп./стр., офис/кв.)

     Виды и наименования  работ   по   сохранению   объекта   культурного

наследия, предполагаемые к проведению: _Проведение консервации объекта, в

том числе противоаварийных работ по защите объекта______________________.

     Сведения о собственнике либо   ином   законном   владельце   объекта

культурного наследия:

     собственник (иной законный владелец):_Сидоров Сидор Сидорович ______

_________________________________________________________________________

     (наименование юридического лица с указанием его организационно-

        правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) -

                         для физического лица)

     Адрес (местонахождение) собственника (иного законного  владельца): _

629736, Ямало-Ненецкий автономный округ, г. Надым, ул. Строителей, д. 3А,

офис 88._________________________________________________________________

       (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт,

                   улица, д., корп./стр., офис/кв.)

     Сведения о документах-основаниях возникновения  права  собственности

(законного владения) на объект культурного наследия:

     Вид права: _Собственность_.

     Вид документа: _Свидетельство о государственной регистрации права_.

     Кадастровый номер (или условный номер): _78-78-00/0000/2018-000_.

     Дата выдачи: _21.11.2018_.

     Номер государственной регистрации права: 89-89/002/300/2018-4262/1_.

     Ответственный представитель: _Петров Петр Петрович._________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Контактный телефон: _+7 (3499) 555555.______________________________

                                (включая код населенного пункта)

     Адрес электронной почты _Primer1@nadym.yanao.ru_.

     Настоящим ходатайством подтверждаю, что  принятие   такого   решения

согласовано с собственником либо   иным   законным   владельцем   объекта

культурного наследия.

     Уведомления о ходе   предоставления   муниципальной   услуги   прошу

сообщать:

     __V__ по номеру телефона;

     _____ по электронной почте.

     Прошу принятое решение (задание на проведение работ  по   сохранению

объекта культурного наследия или уведомление об отказе  в  предоставлении

муниципальной услуги) (нужное отметить - "V") <4>:

     _____ выдать лично через МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ);

     _____ направить заказным письмом;

     __V__ направить на электронный адрес.

     Приложение:

     документ, подтверждающий полномочия лица,  подписавшего  заявление о

выдаче задания на _____ л.

___________________ ______________________ ______________________________

    (должность)            (подпись)            (Ф.И.О. полностью)

МП <5>

     ------------------------------

     <1>  Для  юридического  лица  заполняется  на  бланке  организации и

подписывается руководителем.

     <2> Для физического лица.

     <3> Включая код населенного пункта.

     <4>  Необходимо  при  себе  иметь  документ, удостоверяющий личность

гражданина,  доверенность,  оформленную в установленном порядке (в случае

обращения представителя).

     <5> При наличии печати.