Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение N 4
к административному регламенту
Администрации Надымского района по
предоставлению муниципальной услуги
"Выдача задания и разрешения на
проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия (памятника истории
и культуры) народов Российской Федерации
местного (муниципального) значения,
включенного в единый государственный
реестр объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       от ____ ________________ 20____ г.

                                       N _______________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                         (наименование Уполномоченного

                                            органа или структурного

                                          подразделения, фамилия, имя,

                                             отчество (при наличии)

                                                 руководителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

         о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению

      объекта культурного наследия (памятника истории и культуры)

         народов Российской Федерации местного (муниципального)

         значения, включенного в единый государственный реестр

     объектов культурного наследия (памятников истории и культуры)

                     народов Российской Федерации

       Научно-исследовательские и изыскательские работы на объекте

       культурного наследия (памятнике истории и культуры) народов

        Российской Федерации местного (муниципального) значения,

           включенном в единый государственный реестр объектов

          культурного наследия (памятников истории и культуры)

                     народов Российской Федерации

                               Заявитель

_________________________________________________________________________

     (наименование юридического лица с указанием его организационно-

         правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) -

                         для физического лица)

     ИНН: ______________________________________________________________.

     ОГРН/ОГРНИП: ______________________________________________________.

     Адрес (местонахождение) заявителя: _________________________________

________________________________________________________________________.

        (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт,

                    улица, д., корп./стр., офис/кв.)

     Почтовый адрес заявителя: __________________________________________

________________________________________________________________________.

        (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт,

                    улица, д., корп./стр., офис/кв.)

     Контактный телефон <3>: ___________________________________________.

     Сайт/электронная почта: ___________________________________________.

     Лицензия на осуществление   деятельности   по   сохранению   объекта

культурного наследия: __________________________________________________.

                             (регистрационный номер, дата выдачи)

     Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения  на  проведение

работ по сохранению объекта культурного наследия: _______________________

________________________________________________________________________.

          (наименование и (или) категория историко-культурного

                 значения объекта культурного наследия)

     Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия: ______________

________________________________________________________________________.

            (субъект Российской Федерации, населенный пункт,

                    улица, д., корп./стр., офис/кв.)

_________________________________________________________________________

                     (указать перечень работ <2>)

     Заказчиком работ является: _________________________________________

________________________________________________________________________.

      (указать полное наименование, организационно-правовую форму

     юридического лица в соответствии с учредительными документами

            (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

     Адрес (местонахождение) заказчика: _________________________________

________________________________________________________________________.

        (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт,

                   улица, д., корп./стр., офис/кв.)

     Уведомления о ходе   предоставления   муниципальной   услуги   прошу

сообщать:

     _____ по номеру телефона;

     _____ по электронной почте.

     Прошу        принятое     решение    (разрешение    на    проведение

научно-исследовательских  и  изыскательских  работ на объекте культурного

наследия   или  уведомление  об  отказе  в  предоставлении  муниципальной

услуги) (нужное отметить - "V"):

     _____ выдать лично через МФЦ (в случае подачи заявления  через  МФЦ)

<3>;

     _____ направить по почте;

     _____ направить на электронный адрес.

     Приложение <4>:

     1.    копия    договора  на  разработку  проектной  документации  по

сохранению объекта культурного наследия в _____ экз. на _____ л.;

     2.  схемы (графический план), изображающие места проведения натурных

исследований в виде шурфов и зондажей в _____ экз. на _____ л.

___________________ ______________________ ______________________________

    (должность)            (подпись)            (Ф.И.О. полностью)

МП

     ------------------------------

     <1>  Для  юридического  лица  заполняется  на  бланке  организации и

подписывается руководителем.

     <2>  Указывается  конкретный  вид  работы в соответствии с проектной

документацией  и  лицензией  на  проведение  работ  по сохранению объекта

культурного наследия.

     <3>  Необходимо  при  себе  иметь  документ, удостоверяющий личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

     <4> Нужное отметить - "V".

                     ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

      о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта

       культурного наследия (памятника истории и культуры) народов

        Российской Федерации местного (муниципального) значения,

          включенного в единый государственный реестр объектов

      культурного наследия (памятников истории и культуры) народов

                          Российской Федерации

                                       от ____ ________________ 20____ г.

                                       N _______________

                                       Начальнику   Управления   культуры

                                       Администрации   Надымского  района

                                       __________________________________

                                       Иванову И.И.______________________

                                         (наименование Уполномоченного

                                            органа или структурного

                                          подразделения, фамилия, имя,

                                             отчество (при наличии)

                                                 руководителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

      о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта

       культурного наследия (памятника истории и культуры) народов

         Российской Федерации местного (муниципального) значения,

           включенного в единый государственный реестр объектов

       культурного наследия (памятников истории и культуры) народов

                         Российской Федерации

       Научно-исследовательские и изыскательские работы на объекте

       культурного наследия (памятнике истории и культуры) народов

         Российской Федерации местного (муниципального) значения,

           включенном в единый государственный реестр объектов

           культурного наследия (памятников истории и культуры)

                     народов Российской Федерации

_Заявитель: ООО "Рассвет"._______________________________________________

     (наименование юридического лица с указанием его организационно-

         правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) -

                         для физического лица)

     ИНН: _8903003867_.

     ОГРН/ОГРНИП: _1279030014618_.

     Адрес    (местонахождение)    заявителя: _629736,     Ямало-Ненецкий

автономный округ, г. Надым, ул. Зверева, д. 3А, офис 88._________________

       (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт,

                    улица, д., корп./стр., офис/кв.)

     Почтовый адрес заявителя: _629736, Ямало-Ненецкий автономный  округ,

г. Надым, ул. Зверева, д. 3А, офис 88.___________________________________

       (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт,

                    улица, д., корп./стр., офис/кв.)

     Контактный телефон <3>: _+7 (3499) 546789_.

     Сайт/электронная почта: _Primer00@nadym.yanao.ru_.

     Лицензия на осуществление   деятельности   по   сохранению   объекта

культурного наследия: _МКРФ 00000, 31.01.2019.___________________________

                             (регистрационный номер, дата выдачи)

     Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения  на  проведение

работ по сохранению объекта культурного наследия: _Святилище "Святой  мыс

"Хэбидя сале", достопримечательное место.________________________________

         (наименование и (или) категория историко-культурного

                значения объекта культурного наследия)

     Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия: Ямало-Ненецкий

автономный округ, Надымский район, в 15 км к западу от устья  р. Надым, 8

км к востоку от п. Шуга._________________________________________________

           (субъект Российской Федерации, населенный пункт,

                   улица, д., корп./стр., офис/кв.)

     _Выполнение работ  по  разработке   проекта   зон   охраны   объекта

культурного     наследия     местного      (муниципального      значения)

достопримечательного места "Святилище "Святой мыс" - Хэбидя сале"._______

                     (указать перечень работ <2>)

     Заказчиком  работ   является: _Управление   культуры   Администрации

Надымского района._______________________________________________________

      (указать полное наименование, организационно-правовую форму

     юридического лица в соответствии с учредительными документами

            (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

     Адрес (местонахождение) заказчика: 629736, Ямало-Ненецкий автономный

округ, г. Надым, ул. Заводская, д. 4А.___________________________________

        (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт,

                   улица, д., корп./стр., офис/кв.)

     Уведомления о ходе   предоставления   муниципальной   услуги   прошу

сообщать:

     _____ по номеру телефона;

     _____ по электронной почте.

     Прошу        принятое     решение    (разрешение    на    проведение

научно-исследовательских  и  изыскательских  работ на объекте культурного

наследия   или  уведомление  об  отказе  в  предоставлении  муниципальной

услуги) (нужное отметить - "V"):

     _____ выдать лично через МФЦ (в случае подачи заявления  через  МФЦ)

<3>;

     _____ направить по почте;

     _____ направить на электронный адрес.

     Приложение <4>:

     1.    копия    договора  на  разработку  проектной  документации  по

сохранению объекта культурного наследия в _1_ экз. на _4_ л.;

     2.  схемы (графический план), изображающие места проведения натурных

исследований в виде шурфов и зондажей в _1_ экз. на _15_ л.

___________________ ______________________ _Сидоров Сидор Сидорович______

    (должность)            (подпись)            (Ф.И.О. полностью)

МП

     ------------------------------

     <1>  Для  юридического  лица  заполняется  на  бланке  организации и

подписывается руководителем.

     <2>  Указывается  конкретный  вид  работы в соответствии с проектной

документацией  и  лицензией  на  проведение  работ  по сохранению объекта

культурного наследия.

     <3>  Необходимо  при  себе  иметь  документ, удостоверяющий личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

     <4> Нужное отметить - "V".