Приложение 3. Заявление о снятии с учета

Приложение 3
к Положению о порядке
и условиях предоставления
меры социальной поддержки
в виде направления детей в
организации отдыха

                                  В государственное казенное учреждение

                                  Ненецкого автономного округа

                                  "Отделение социальной защиты населения"

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                     (последнее - при наличии) заявителя)

                                    адрес регистрации ___________________

                                    _____________________________________

                                    адрес пребывания ____________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                                    адрес электронной почты _____________

                                    _____________________________________

                        Заявление о снятии с учета

     1. В  соответствии  с  частью  2,  2.1  статьи  9  закона  Ненецкого

автономного округа от 26.02.2007 N 21-оз "О поддержке семьи, материнства,

отцовства и детства в Ненецком автономном округе" прошу снять с учета ___

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

     2. Представитель  (законный  представитель   недееспособного   лица;

организация, на которую возложено  исполнение  обязанностей  опекуна  или

попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть) _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя;

  наименование, ИНН, ОГРН организации, на которую возложено исполнение

      обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество

              (последнее - при наличии) ее представителя)

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения

     3. Достоверность    сведений,    указанных  в  настоящем  заявлении,

подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Заявление и документы заявителя ________________________ зарегистрированы

_________________________ Принял _______________________   ______________

 (регистрационный номер          (дата приема заявления)      (подпись

       заявления)                                           специалиста)