Приложение 1. Заявление на предоставление меры социальной поддержки в виде направления в лагерь, лагерь труда и отдыха

Приложение 1
к Положению о порядке
и условиях предоставления
меры социальной поддержки
в виде направления детей в
организации отдыха

                                  В государственное казенное учреждение

                                  Ненецкого автономного округа

                                  "Отделение социальной защиты населения"

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                     (последнее - при наличии) заявителя)

                                    адрес регистрации ___________________

                                    _____________________________________

                                    адрес пребывания ____________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                                    адрес электронной почты _____________

                                    _____________________________________

                                Заявление

на предоставление меры социальной поддержки в виде направления в лагерь,

                          лагерь труда и отдыха

     1. В  соответствии  с  частью  2,  2.1  статьи  9  закона  Ненецкого

автономного округа от 26.02.2007 N 21-оз "О поддержке семьи, материнства,

отцовства и детства в Ненецком автономном округе" прошу предоставить меру

социальной поддержки в виде направления в лагерь/лагерь  труда  и  отдыха

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

     2. Сведения обо мне и членах семьи

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи	Дата рождения	Степень родства и (или) свойства членов семьи	Место рождения	СНИЛС	Вид документа, удостоверяющего личность	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, код подразделения, дата выдачи, кем выдан)

     3. Указать категорию заявителя:

  +-+ семья, находящаяся в трудной жизненной ситуации:

  +-+

  +-+ инвалидность члена семьи;

  +-+

  +-+ наличие в семье зарегистрированного в учреждении  службы  занятости

  +-+ безработного члена семьи;

  +-+ жестокое обращение между супругами в семье;

  +-+

  +-+ смерть родителя ребенка;

  +-+

  +-+ пожар    (стихийное    бедствие),    уничтоживший    (уничтожившее)

  +-+ единственное жилье семьи.

  +-+ семья, находящаяся в социально опасном положении.

  +-+

  +-+ один из родителей принимает участие в СВО или  принимал   участие и

  +-+ получил увечье (ранение, травму, контузию) либо погиб в СВО.

  +-+ ребенок находится на  содержании  и  воспитании  лица,  заменяющего

  +-+ родителя.

  +-+ семья, имеющая детей, пострадавших  от  агрессии  Украины  (ребенок

  +-+ является   гражданином   Российской   Федерации,   получил    после

18.02.2022 увечье (ранение, травму, контузию)).

     4. Представитель    (законный  представитель  недееспособного  лица;

организация,  на  которую  возложено  исполнение обязанностей опекуна или

попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть) _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя;

  наименование, ИНН, ОГРН организации, на которую возложено исполнение

     обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество

             (последнее - при наличии) ее представителя)

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения

     5. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа

     6. Достоверность   сведений,   указанных  в   настоящем   заявлении,

подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Заявление и документы заявителя ________________________ зарегистрированы

_________________________ Принял _______________________   ______________

 (регистрационный номер          (дата приема заявления)      (подпись

       заявления)                                           специалиста)