Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации при возникновении поствакцинальных осложнений

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
гражданам ежемесячной
денежной компенсации
при возникновении
у них поствакцинальных
осложнений"

Государственное казенное учреждение Краснодарского края - управление социальной защиты населения в

 ________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации при возникновении поствакцинальных осложнений

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

Число ________________ месяц _____________________ год рождения _________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия______________ номер _______________ дата выдачи ___________________

Кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата установления места жительства ______________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

Данные документа удостоверяющего личность, подтверждаю: _________________

_________________________________________________________________________

   (должностное лицо управления социальной защиты населения, подпись,

                              расшифровка)

     Прошу   назначить   мне   ежемесячную   денежную     компенсацию при

возникновении поствакцинальных осложнений:

Ребенок _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

Назначенную   ежемесячную   денежную   компенсацию   при    возникновении

поствакцинальных осложнений прошу перечислять ___________________________

_________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер счета получателя; организация

                       федеральной почтовой связи)

     Я поставлен(-а) в известность о том,  что  государственное  казенное

учреждение Краснодарского края - управление социальной  защиты  населения

имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений.

     В случае предоставления недостоверных сведений  обязуюсь  возместить

излишне выплаченную ежемесячную денежную  компенсацию  при  возникновении

поствакцинального осложнения в полном объеме.

     При подаче  заявления  законным  представителем  (доверенным  лицом)

дополнительно указываются: ______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество законного

                            представителя или доверенного лица)

документ,  удостоверяющий личность  законного представителя  (доверенного

лица)

_________________________________________________________________________

серия ____________________ номер _______________ дата выдачи ____________

кем выдан _______________________________________________________________

почтовый   адрес   места   жительства   (места      пребывания) законного

представителя (доверенного лица) ________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

документ, подтверждающий полномочия законного представителя  (доверенного

лица)

_________________________________________________________________________

серия ____________________ номер _______________ дата выдачи ____________

кем выдан _______________________________________________________________

Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов
1
2
3

Подпись заявителя: _____________________________ Дата __________ 20__ г.

Принято __________ 20__ г. Регистрационный номер _______________________

Подпись должностного лица управления социальной защиты населения:

________________________________________________________________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица управления социальной защиты населения

Начальник отдела государственных гарантий и компенсаций

С.С. Ильченко