Приложение 2. Заявление о назначении государственного единовременного пособия при возникновении поствакцинальных осложнений

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги
"Назначение и выплата
государственного
единовременного пособия
гражданам при возникновении
у них поствакцинальных
осложнений"

       Государственное казенное учреждение Краснодарского края -

             управление социальной защиты населения в

   _______________________________________________________________

              (наименование муниципального образования)

                              Заявление

        о назначении государственного единовременного пособия

             при возникновении поствакцинальных осложнений

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

Число _______________ месяц ________________ год рождения _______________

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

серия _______________ номер ________________ дата выдачи ________________

Кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес места жительства (пребывания)  либо  адрес  места

   фактического проживания в случае отсутствия подтвержденного места

                        жительства (пребывания)

дата установления места жительства ______________________________________

контактный телефон:

     Данные документа, удостоверяющего личность,

подтверждаю:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (должностное лицо управления социальной защиты  населения,  подпись,

                              расшифровка)

     Прошу  назначить  мне  государственное  единовременное   пособие при

возникновении поствакцинального осложнения:

Ребенок _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О.. число, месяц, год рождения)

     Все    совершеннолетние    члены    семьи        умершего вследствие

поствакцинального  осложнения   согласны   на   выплату   государственного

единовременного пособия при возникновении поствакцинального осложнения:

1.____________________________________________________ __________________

                         (Ф.И.О.)                           (подпись)

2.____________________________________________________ __________________

                         (Ф.И.О.)                           (подпись)

Подпись заявителя:____________________        Дата ______________ 20__ г.

Принято ___________ 20__ г.         Регистрационный номер _______________

Подпись  должностного  лица  государственного  казенного  учреждения

Краснодарского края - управления социальной защиты населения:

_________________________________________________________________________

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ________________________________________________

	Принял
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись должностного лица государственного казенного учреждения Краснодарского края - управления социальной защиты населения

Начальник отдела государственных гарантий и компенсаций

С.С. Ильченко