Приложение 3. Заявление об исправление допущенных опечаток и ошибок в выданном в результате предоставления государственной услуги документе

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги
"Назначение и выплата
государственного
единовременного пособия
гражданам при возникновении
у них поствакцинальных
осложнений"

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                               (руководителю (начальнику) Уполномоченного

                                 органа, предоставляющего государственную

                                          услугу. Фамилия И.О.)

                                     от__________________________________

                                     ____________________________________

                                   (фамилия, имя. отчество (при наличии))

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                 (наименование документа, удостоверяющего

                               личность, серия, номер, когда и кем выдан)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                    (адрес места жительства (пребывания),

                                        телефон, адрес электронной почты)

                                Заявление

               об исправление допущенных опечаток и ошибок

                  в выданном в результате предоставления

                     государственной услуги документе

     Прошу исправить опечатку и ошибку (нужное подчеркнуть) в  решении  о

предоставлении  государственной  услуги  (об  отказе   в   предоставлении

государственной услуги) от_____________N________ наименование:___________

________________________________________________________________________.

  (краткое описание опечатки и (или) ошибки и место ее расположения  в

 выданном в результате предоставления государственной услуги документе)

     Прошу изложить______________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (указать правильное написание соответствующих данных)

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

__________________                               ________________________

    (дата)                                               (подпись)

Прилагаемые документы:

1.

2.

Начальник отдела государственных гарантий и компенсаций

С.С. Ильченко