Приложение N 1

Приложение N 1
к решению Думы
Нижнетавдинского
муниципального района
от 23.01.2025 N 285

Приложение N 1
к Порядку проведения
конкурса по отбору
кандидатур на должность
Главы Нижнетавдинского
муниципального района

                                 Анкета

					Место для фотографии (4 см x 6 см)
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, укажите прежние фамилию, имя, отчество, причину их изменения, вид документа, подтверждающего такое изменение, его серию и номер, наименование органа, выдавшего документ, дату его выдачи
3. Число, месяц, год и место рождения (указываются в соответствии с паспортом). Если информация в паспорте не совпадает с информацией в свидетельстве о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии со свидетельством о рождении
4. Гражданство (подданство). Если изменяли, укажите дату и причину изменения, прежнее гражданство (подданство), каким образом оформлен выход из гражданства другого государства (включая союзные республики бывшего СССР), дату и основания выхода (утраты). Если помимо гражданства Российской Федерации имеете гражданство (подданство) иностранного государства, укажите
5. Имеете (имели) ли вид на жительство и (или) иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание на территории иностранного государства (срок его действия), ходатайствовали ли о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (дата подачи заявления, какое государство)
6. Образование: уровень образования, вид документа об образовании и (или) о квалификации, его серия и номер, наименование организации, выдавшей документ, дата его выдачи, форма обучения, специальность (направление подготовки), квалификация
7. Дополнительное профессиональное образование (при наличии) и профессиональное обучение (при прохождении): вид документа о квалификации, его серия и номер, наименование организации, выдавшей документ, дата его выдачи, квалификация
8. Владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации. В какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
9. Классный чин государственной гражданской службы Российской Федерации, классный чин юстиции, классный чин прокурорского работника, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной, муниципальной службы, классный чин муниципального служащего: наименование документа о присвоении чина, ранга или звания, номер и дата документа
10. Были ли Вы судимы, когда и за что (указывается в том числе снятая или погашенная судимость)
11. Применялось ли в отношении Вас административное наказание в виде дисквалификации (когда и за что)
12. Имеете ли Вы статус иностранного агента (дата принятия решения о включении в реестр иностранных агентов)
13. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы (указывается последний оформленный допуск к государственной тайне): наименование органа или организации, оформивших допуск, форма допуска, год оформления

14. Трудовая деятельность (включая учебу  в  образовательных организациях

высшего  образования  и  профессиональных  образовательных  организациях,

военную   службу,   работу   по   совместительству,   предпринимательскую

деятельность и другое).

При заполнении данного пункта необходимо именовать  организации  (органы)

так, как они назывались в период работы в них, военную службу  записывать

с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации, органа	Адрес организации, органа
приема	увольнения

15. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Члены семьи и близкие родственники: супруга (супруг),  Ваши  и  Вашей

супруги   (супруга)   отец,  мать,  дети,  братья,  сестры,  усыновители,

усыновленные дети, неполнородные братья и сестры.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата и место рождения (указываются в соответствии с паспортом; если информация в паспорте не совпадает с информацией в свидетельстве о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии со свидетельством о рождении)	Гражданство (подданство)	Место работы, учебы (наименование и адрес организации, органа), должность	Место жительства (адрес регистрации, фактического проживания; в случае смерти родственника указываются дата его смерти и место захоронения)

17. Ваши отец, мать, супруга (супруг), дети,  братья,  сестры,  постоянно

проживающие   за   границей  (проживающие  (находящиеся)   за   пределами

Российской  Федерации более шести месяцев в течение года по причинам,  не

связанным с исполнением обязанностей  государственной  службы  Российской

Федерации или муниципальной службы  либо  командированием  организациями,

наделенными   полномочиями  по  распоряжению  сведениями,  отнесенными  к

государственной тайне)  и  (или)  имеющие  вид  на  жительство  или  иной

документ, подтверждающий право  на  постоянное  проживание  гражданина на

территории иностранного государства _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) __________________

_________________________________________________________________________

19. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________

_________________________________________________________________________

20. Участие  в  боевых  действиях,  контртеррористических  и  специальных

операциях, ликвидации аварий, катастроф и стихийных бедствий,  выполнение

задач в условиях чрезвычайного положения  и  при  вооруженных  конфликтах

(местность, в  том  числе  за  пределами  Российской  Федерации,  периоды

(месяцы и  годы),  серия  и  номер  удостоверения,  наименование  органа,

выдавшего удостоверение, дата его выдачи) _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Место   жительства   (адрес  регистрации,  фактического  проживания),

контактный номер  телефона,  адрес  электронной  почты,  иной  вид  связи

_________________________________________________________________________

22. Паспорт гражданина Российской Федерации или документ, его  заменяющий

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

23. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

наличие ученой степени (серия  и  номер диплома, наименование органа  или

организации, выдавших его, дата и место выдачи), ученого звания (серия  и

номер аттестата, наименование органа или организации, выдавших его,  дата

и место выдачи), другая информация,  которую  желаете  сообщить  о  себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

24. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных  сведений

и мое несоответствие  установленным  требованиям  могут  повлечь  отказ в

участии  в  конкурсе  и  избрании  на  должность  Главы  Нижнетавдинского

муниципального района Тюменской области.

Согласен (на) на проведение в отношении  меня  проверочных   мероприятий,

обработку моих персональных данных (в  том  числе  их  автоматизированную

обработку), а также на  получение  моих  персональных  данных  у  третьей

стороны и передачу их третьей  стороне  в  целях  проведения  проверочных

мероприятий.

"____" ___________ 20___ г.                        Подпись ______________