Приложение 4. Методика расчета дифференцированных подушевых нормативов финансирования медицинских организаций при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях

Приложение 4
к Тарифному соглашению
в системе обязательного
медицинского страхования
Ямало-Ненецкого
автономного округа
от 31 января 2025 года

Методика
расчета дифференцированных подушевых нормативов финансирования медицинских организаций при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях

1. Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов

1.1. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи в амбулаторных условиях для медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо определяется по следующей формуле:

где:

ОС АМБ	объем средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях для медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Ямало-Ненецкого автономного округа, рублей;
Ч З	численность застрахованного населения Ямало-Ненецкого автономного округа, человек.

1.2. Объем средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях для медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, определяется на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, по следующей формуле:

ОС _амб=(НО _ПМОНФЗ _ПМО+НО _ДИСПНФЗ _ДИСП+НО _РЕПРНФЗ _РЕПР+НО _ИЦНФЗ _ИЦ+

НО _ОЗНФз _ОЗ+НОд(л)иНФЗд(л)и+НО _школНФЗ _школ+НО _НЕОТЛНФЗ _НЕОТЛ+НО _МРНФЗ _МР+

НО _ДННФЗ _ДН+НО _цзНФЗ _цз)Ч _З-ОС _МТР

где:

НО ПМО	средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для проведения профилактических медицинских осмотров, установленный территориальной программой ОМС, комплексных посещений;
НО ДИСП	средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для проведения диспансеризации, в том числе углубленной, установленный территориальной программой ОМС, комплексных посещений;
НО РЕПР	средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для проведения диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, установленный территориальной программой ОМС, комплексных посещений;

НО ИЦ	средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для посещений с иными целями, установленный территориальной программой ОМС, посещений;
НО ОЗ	средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный территориальной программой ОМС, обращений;
НОд(л)и	средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований, установленный территориальной программой ОМС, исследований;
НО ШКОЛ	средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в школах для больных с хроническими заболеваниями, в том числе школах сахарного диабета, установленный территориальной программой ОМС, комплексных посещений;
НО НЕОТЛ	средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный территориальной программой ОМС, посещений;
НО МР	средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для обращения по заболеванию при оказании медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация", установленный территориальной программой ОМС, комплексных посещений;
НО ДН	средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для диспансерного наблюдения, установленный территориальной программой ОМС, комплексных посещений;
НО ЦЗ	средний норматив объема посещений с профилактическими целями центров здоровья в амбулаторных условиях, установленный территориальной программой ОМС, комплексных посещений;
НФЗ ПМО	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для проведения профилактических медицинских осмотров, установленный территориальной программой ОМС, рублей;
НФЗ ДИСП	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для проведения диспансеризации, в том числе углубленной, установленный территориальной программой ОМС, рублей;
НФЗ РЕПР	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для проведения диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, установленный территориальной программой ОМС, рублей;
НФЗ ИЦ	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для посещений с иными целями, установленный территориальной программой ОМС, рублей;
НФЗ ОЗ	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный территориальной программой ОМС, рублей;
НФЗд(л)и	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований, установленный территориальной программой ОМС, рублей;
НФЗ ШКОЛЫ	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в школах для больных с хроническими заболеваниями, в том числе школах сахарного диабета, установленный территориальной программой ОМС, рублей;
НФЗ НЕОТЛ	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный территориальной программой ОМС, рублей;
НФЗ МР	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для обращения по заболеванию при оказании медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация", установленный территориальной программой ОМС, рублей;
НФЗ ДН	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для диспансерного наблюдения, установленный территориальной программой ОМС, рублей;
НФЗ ЦЗ	средний норматив финансовых затрат на единицу объема посещений с профилактическими целями центров здоровья в амбулаторных условиях, установленный территориальной программой ОМС, рублей;
ОС МТР	объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях и оплачиваемой за единицу объема медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории страхования, рублей.

1.3. Базовый (средний) подушевой норматив финансирования медицинской помощи на прикрепившихся лиц определяется по следующей формуле:

,

где:

ПН БАЗ	базовый (средний) подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц, рублей;
ОС ПНФ	объем средств на оплату медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования, рублей;
ОС РД	объем средств, направляемых медицинским организациям в случае достижения ими значений показателей результативности деятельности согласно бальной оценке, рублей;
СКД ОТ	значение среднего взвешенного с учетом численности прикрепленного населения коэффициента дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек, и расходов на их содержание и оплату труда персонала;
СКД ПВ	значение среднего взвешенного с учетом численности прикрепленного населения коэффициента половозрастного состава;
КД	коэффициент дифференциации (в Ямало-Ненецком автономном округе является единым 2,456).

Параметр СКДот используется в целях сохранения сбалансированности территориальных программ обязательного медицинского страхования и рассчитывается по следующей формуле:

,

где:

	значение коэффициента дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек, и расходов на их содержание и оплату труда персонала, установленного тарифным соглашением для i-той медицинской организации;
	численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-той медицинской организации, человек;

По аналогичной формуле рассчитывается значение СКДпв.

1.4. Объем средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС, рассчитывается без учета средств на финансовое обеспечение медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема, и средств на финансовое обеспечение фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, и определяется по следующей формуле:

ОС _ПНФ=ОС _АМБ-ОС _ФАП-ОС _Д(Л)И-ОС _ШКОЛ-ОС _НЕОТЛ-ОС _ЕО-ОС _МР-ОС _ПО-ОС _ДИСП -

ОС _РЕПР-ОС _ДН-ОС _ЦЗ-ОС _2эт-ОС _СТОМ

где:

ОС ФАП	объем средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов в соответствии с установленными территориальной программой ОМС размерами финансового обеспечения фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, рублей;
ОС Д(Л)И	объем средств, направляемых на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований, в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой ОМС, рублей;
ОС ШКОЛ	объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи при ее оказании пациентам с хроническими неинфекционными заболеваниями, в том числе с сахарным диабетом, в части ведения школ, в том числе сахарного диабета, в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой ОМС, рублей;
ОС НЕОТЛ	объем средств, направляемых на оплату посещений в неотложной форме в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой ОМС, рублей;
ОС ЕО	объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц, рублей;
ОС МР	объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях застрахованным лицам по профилю "медицинская реабилитация", в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой ОМС, рублей
ОС ПО	объем средств, направляемых на оплату проведения профилактических медицинских осмотров в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой ОМС, рублей;
ОС ДИСП	объем средств, направляемых на оплату проведения диспансеризации, включающей профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований (в том числе углубленной диспансеризации) в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой ОМС, рублей;
ОС РЕПР	объем средств, направляемых на оплату проведения диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой ОМС, рублей;
ОС ДН	объем средств, направляемых на оплату проведения диспансерного наблюдения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан, в том числе центрами здоровья, в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой ОМС, рублей;
ОС ЦЗ	объем средств, направляемых на оплату посещений с профилактическими целями центров здоровья, в соответствии с нормативами, установленными территориальной программой ОМС, рублей;
ОС 2эт	объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, предоставляемой в рамках второго этапа профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних и всех видов диспансеризации, рублей;
ОС СТОМ	объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи по профилю "стоматология", рублей.

1.5. На основе базового (среднего) подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, рассчитываются дифференцированные подушевые нормативы финансирования для медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, по следующей формуле:

где:

	дифференцированный подушевой норматив для i-той медицинской организации, рублей;
	коэффициент половозрастного состава, для i-той медицинской организации;
	коэффициент уровня расходов медицинских организаций, для i-той медицинской организации;
	коэффициент достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожной картой" развития здравоохранения в Ямало-Ненецком автономном округе, для i-той медицинской организации;
	коэффициент дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек, и расходов на их содержание, для i-той медицинской организации;
КД i	коэффициент дифференциации i-той медицинской организации (в Ямало-Ненецком автономном округе является единым - 2,456).

1.6. Половозрастные коэффициенты дифференциации () учитывают различия в уровне затрат на оказание медицинской помощи в зависимости от половозрастной структуры населения. Коэффициенты дифференциации рассчитываются на основании данных о затратах на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, прикрепленным к медицинской организации, за определенный расчетный период, но не реже одного раза в год и о численности застрахованных лиц, прикрепленных к медицинской организации, за данный период.

Расчет половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива осуществляется следующим образом:

1) Численность застрахованных лиц, прикрепленных к медицинской организации в Ямало-Ненецком автономном округе распределяется на половозрастные группы:

- до года мужчины/женщины;

- год - четыре года мужчины/женщины;

- пять - семнадцать лет мужчины/женщины;

- восемнадцать - шестьдесят четыре года мужчины/женщины;

- шестьдесят пять лет и старше мужчины/женщины.

2) Численность застрахованных лиц, прикрепленных к медицинской организации, на территории Ямало-Ненецкого автономного округа определяется на основании сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц (далее - РС ЕРЗ).

3) Определяются затраты на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, прикрепленным к медицинской организации; на основании реестров счетов (по видам и условиям оказания медицинской помощи, включенным в подушевой норматив финансирования) за расчетный период в разрезе половозрастной структуры застрахованных лиц.

4) Определяется размер затрат на одно застрахованное лицо, прикрепленное к медицинской организации (P) (без учета возраста и пола) по формуле:

Р = З / М / Ч

где:

З	затраты на оплату медицинской помощи всем застрахованным лицам, прикрепленным к медицинской организации за расчетный период;
М	количество месяцев в расчетном периоде;
Ч	численность застрахованных лиц, прикрепленных к медицинской организации.

5) Определяются размеры затрат на одно застрахованное лицо, прикрепленное к i-той медицинской организации, попадающее в j-тый половозрастной интервал (Pj), по формуле:

Р _j=З _j/М/Ч _j

где:

Зj	затраты на оплату медицинской помощи всем застр