Приложение 4. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение 4

                                                    Форма к вариантам 3-4

                                  Заявление

                 об исправлении допущенных опечаток и ошибок

            в выданных в результате предоставления государственной

                              услуги документах

     Руководителю Органа местного самоуправления ________________________

_________________________________________________________________________

     от ФИО заявителя (уполномоченного представителя):

     фамилия: ___________________________________________________________;

     имя: _______________________________________________________________

     отчество (при наличии): ____________________________________________.

     Паспортные данные:

     серия и номер документа: ___________________________________________;

     дата выдачи документа: __.__________.____ г.;

     кем выдан:

_________________________________________________________________________.

     Доверенность:  от_________   серия   _______   N     __________ (при

необходимости).

     Прошу исправить техническую ошибку,  допущенную  при  предоставлении

государственной услуги "Предоставление информации о  результатах  сданных

экзаменов,  тестирования  и  иных  вступительных  испытаний,  а   также о

зачислении в образовательное учреждение" ________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать техническую ошибку)

     Приложения:  __________________________________________   на   _____

листах

         (документы, свидетельствующие о наличии технической ошибки и

                      содержащие правильные данные)

     ______________________________________________________   на    _____

листах.

     Дата подачи заявления и подпись заявителя (представителя заявителя):

     дата: __.__________.____ г.;

     подпись: __________________________________________________________;

     расшифровка подписи (инициалы, фамилия): __________________________.