Приложение N 5. Заявление об отказе от предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5

                                  Заявление

                         об отказе от предоставления

                             муниципальной услуги

     Руководителю Органа местного самоуправления ________________________

_________________________________________________________________________

     от ФИО заявителя (уполномоченного представителя):

     фамилия: ___________________________________________________________;

     имя: _______________________________________________________________

     отчество (при наличии): ____________________________________________.

     Паспортные данные:

     серия и номер документа: ___________________________________________;

     дата выдачи документа: __.__________.____ г.;

     кем выдан:

_________________________________________________________________________.

     Доверенность:  от_________   серия   _______   N     __________ (при

необходимости).

     Прошу  Вас  оставить  без  рассмотрения  ранее     направленное мной

заявление о _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

     Дата подачи заявления и подпись заявителя (представителя заявителя):

     дата: __.__________.____ г.;

     подпись: __________________________________________________________;

     расшифровка подписи (инициалы, фамилия): __________________________.