Приложение 3

Приложение 3
к решению
Пермской городской Думы
от 28.01.2025 N 17

                                                                  (ФОРМА)

                                 Предложение

                       депутата Пермской городской Думы

               для оформления удостоверения помощнику депутата

                           Пермской городской Думы,

             осуществляющему деятельность на общественных началах

                                     Председателю Пермской городской Думы

                                     ____________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                     депутата Пермской городской Думы

                                     ____________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

     Предлагаю  оформить  и  выдать   удостоверение   для   осуществления

деятельности моего помощника депутата на общественных началах:

     1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):________________

_________________________________________________________________________

     2. Дата рождения:___________________________________________________

     3. Гражданство:_____________________________________________________

     4.  Адрес  регистрации  по  месту  жительства  (адрес   фактического

проживания):_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Номер телефона:__________________________________________________

     6. Адрес электронной почты:________________________________________.

     Депутат Пермской городской Думы

_________________________________________________________________________

                                (подпись)

_________________20____