Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 2
Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 03.02.2025 N 43-р
Заявление принято: В администрацию
___________________ ____________________________________________
(дата) района Санкт-Петербурга
от
и зарегистрировано Фамилия _____________________________________
под N _____________ Имя _________________________________________
Отчество (при наличии)_______________________
Специалист адрес регистрации по месту жительства:
___________________ _____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
документ, удостоверяющий личность
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
дата рождения _______________________________
номер телефона ______________________________
(домашний мобильный)
адрес электронной почты (при наличии)
_____________________________________________
Сведения о представителе (в случае подачи
заявления представителем)
_____________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя)
_____________________________________________
адрес регистрации по месту жительства:
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
документ, удостоверяющий личность
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
дата рождения _______________________________
номер телефона ______________________________
(домашний мобильный)
адрес электронной почты (при наличии)
_____________________________________________
Документ, удостоверяющий полномочия
представителя
_____________________________________________
_____________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
Заявление
о постановке на учет на бесплатное зубопротезирование
детей до достижения возраста 18 лет
В соответствии с главой 17 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011
N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и Порядком предоставления
отдельным категориям граждан дополнительной меры социальной поддержки по
финансированию за счет средств бюджета Санкт-Петербурга расходов,
связанных с предоставлением услуг по изготовлению и ремонту зубных
протезов, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от
09.07.2015 N 563 (далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга),
прошу поставить меня на учет по бесплатному зубопротезированию на
изготовление зубных протезов
в __________________________________________________________________
(указать медицинскую организацию)
в ____________________________________________________________ года.
При подаче заявления представлены документы в соответствии с
постановлением Правительства Санкт-Петербурга:
1) _______________________________________________________________ ;
2) _______________________________________________________________ ;
3) _______________________________________________________________ ;
4) _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
Представленные документы после копирования (сканирования)
возвращены.
Сообщаю дополнительные сведения ____________________________________
_______________________________________________________________________ .
Против проверки сведений, содержащихся в предоставленных мною
документах, не возражаю.
В случае возникновения обстоятельств (отсутствие регистрации в
Санкт-Петербурге, гражданства Российской Федерации), влекущих утрату
права на получение услуг по бесплатному зубопротезированию, обязуюсь в
течение 15 дней со дня наступления указанных событий сообщить о них в
администрацию __________________________________ района Санкт-Петербурга.
Способ получения решения (уведомления) (нужное подчеркнуть):
+--+ в администрации _______________________________ района
| | Санкт-Петербурга;
+--+
+--+ в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления
| | государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ)(1)
+--+ _______________________________ района Санкт-Петербурга;
+--+ в электронной форме посредством Портала "Государственные и
| | муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге"(2) (далее -
+--+ Портал);
Способ получения сведений о ходе предоставления государственной
услуги (нужное указать)(3):
+--+
| | посредством уведомлений, направленных по электронной почте;
+--+
+--+
| | посредством смс-оповещений;
+--+
+--+
| | посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении
+--+ "Государственные услуги в Санкт-Петербурге";
+--+
| | посредством уведомлений в социальных сетях.
+--+
Результат предоставления государственной услуги, оформленный в форме
документа на бумажном носителе, помимо заявителя может получить:
_________________________________________________________________________
Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о
документе, удостоверяющем
_____________________________________________________________________ (4)
личность законного представителя несовершеннолетнего,
не являющегося заявителем
+--+ Выражаю желание получить запрашиваемый результат предоставления
| | государственной услуги в отношении несовершеннолетнего лично(5)
+--+
(подпись, дата) __________________________________________
_________________________________________________________________________
линия отреза
+-----------------------------------------------------------------------+
| Расписка-уведомление |
| о принятии заявления о постановке на учет на бесплатное |
| зубопротезирование |
|Заявление и документы ________________________________________________ |
|приняты (фамилия, имя, отчество) |
| |
|________________ "__" ____ 20 __ _______________ _________ ____________|
|(должность лица, (дата) (зарегистрировано (подпись) (расшифровка|
| принявшего под N) подписи) |
| документы) |
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
-----------------------------
(1) Указанный способ получения результата предоставления
государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о
предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.
(2) Указанный способ получения результата предоставления
государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о
предоставлении государственной услуги в электронной форме посредством
Портала либо через МФЦ.
(3) Заполняется при подаче запроса о предоставлении государственной
услуги посредством МФЦ либо через Портал.
(4) До реализации технической возможности заполнения указанных
сведений в заявлении о предоставлении государственной услуги при подаче в
МФЦ либо на Портале информация может быть представлена заявителем в виде
отдельного заявления.
(5) В данном случае результат предоставления государственной услуги,
оформленный в форме документа на бумажном носителе, не может быть
предоставлен другому законному представителю несовершеннолетнего.
-----------------------------
|
<< Приложение N 1 |
Приложение >> N 3 |
|
|
Содержание Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 3 февраля 2025 г. N 43-р "О внесении изменений в распоряжение... |