Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 1
Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 03.02.2025 N 43-р
Заявление принято: В администрацию
___________________ ____________________________________________
(дата) района Санкт-Петербурга
от
и зарегистрировано Фамилия _____________________________________
под N Имя _________________________________________
__________________ Отчество (при наличии)_______________________
Специалист адрес регистрации по месту жительства:
___________________ _____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
документ, удостоверяющий личность
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
дата рождения _______________________________
номер телефона ______________________________
(домашний мобильный)
адрес электронной почты (при наличии)
_____________________________________________
Сведения о представителе (в случае подачи
заявления представителем)
_____________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя)
_____________________________________________
адрес регистрации по месту жительства:
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
документ, удостоверяющий личность
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
дата рождения
_________________________________
номер телефона
________________________________
(домашний мобильный)
адрес электронной почты (при наличии)
_____________________________________________
Документ, удостоверяющий полномочия
представителя
_____________________________________________
_____________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
Заявление
о постановке на учет на бесплатное зубопротезирование
В соответствии с главой 17 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011
N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и Порядком предоставления
отдельным категориям граждан дополнительной меры социальной поддержки по
финансированию за счет средств бюджета Санкт-Петербурга расходов,
связанных с предоставлением услуг по изготовлению и ремонту зубных
протезов, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от
09.07.2015 N 563 (далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга),
прошу поставить меня на учет по бесплатному зубопротезированию на
изготовление зубных протезов
в _______________________________________________________________________
(указать медицинскую организацию)
в _________________________________________________________________ года.
Сообщаю:
моя семьи состоит из _______ человек, ___________________________________
_________________________________________________________________________
(указать ФИО, степень родства членов семьи, проживающих совместно с
заявителем,
_________________________________________________________________________
(их доходы за 3 месяца, предшествующие месяцу обращения)
_________________________________________________________________________
работаю/не работаю (нужное подчеркнуть)
При подаче заявления представлены документы в соответствии с
постановлением Правительства Санкт-Петербурга:
1) _______________________________________________________________ ;
2) _______________________________________________________________ ;
3) _______________________________________________________________ ;
4) _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Представленные документы после копирования (сканирования)
возвращены.
Сообщаю дополнительные сведения ____________________________________
Против проверки сведений, содержащихся в предоставленных мною
документах, не возражаю.
В случае возникновения обстоятельств (отсутствие регистрации в
Санкт-Петербурге, гражданства Российской Федерации, отсутствие права на
получение ежемесячной или ежегодной денежной выплаты, а также ежемесячных
пожизненных компенсационных выплат), влекущих утрату права на получение
услуг по бесплатному зубопротезированию, обязуюсь в течение 15 дней со
дня наступления указанных событий сообщить о них в администрацию
_________________________________ района Санкт-Петербурга.
Способ получения решения (уведомления) (нужное подчеркнуть):
++
++ в администрации ___________________________ района Санкт-Петербурга;
++
++ в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления
государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ)(1) _________________
района Санкт-Петербурга;
++
++ в электронной форме посредством Портала "Государственные и
муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге"(2) (далее - Портал);
Способ получения сведений о ходе предоставления государственной
услуги (нужное указать)(3):
++
++ посредством уведомлений, направленных по электронной почте;
++
++ посредством смс-оповещений;
++
++ посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении
"Государственные услуги в Санкт-Петербурге";
++
++ посредством уведомлений в социальных сетях.
_____________________
(подпись, дата)
_________________________________________________________________________
линия отреза
+-----------------------------------------------------------------------+
| Расписка-уведомление |
| о принятии заявления о постановке на учет на бесплатное |
| зубопротезирование |
|Заявление и документы ________________________________________________|
|приняты (фамилия, имя, отчество) |
| |
|________________ "__" ____ 20 __ _______________ _________ ____________|
|(должность лица, (дата) (зарегистрировано (подпись) (расшифровка|
| принявшего под N) подписи) |
| документы) |
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
-----------------------------
(1) Указанный способ получения результата предоставления
государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о
предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.
(2) Указанный способ получения результата предоставления
государственной услуги доступен для выбора при подаче запроса о
предоставлении государственной услуги в электронной форме посредством
Портала либо через МФЦ.
(3) Заполняется при подаче запроса о предоставлении государственной
услуги посредством МФЦ либо через Портал.
-----------------------------
|
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
|
Содержание Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 3 февраля 2025 г. N 43-р "О внесении изменений в распоряжение... |