Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 30.01.2025 N 5

Приложение N 1
к административному регламенту

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

В _______________________________________________________________________

      (наименование органа, предоставляющего государственную услугу)

                                         Заявитель ______________________

                                         Представитель __________________

                  N _______________ от ________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

Дата рождения ___________________________________

СНИЛС ___________________________________________

Тел. ____________________________________________

Адрес электронной почты _________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства на территории Астраханской  области

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        Сведения о представителе

Вид представителя _______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)_________________________

Дата рождения _________________________________

СНИЛС _________________________________________

Тел. __________________________________________

Адрес электронной почты _______________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан

___________________________________________

       (указать льготную категорию)

Номер и дата выдачи документа, подтверждающую льготную категорию

___________________________________________________________

Срок действия льготной категории __________________________

Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту

   жительства и в отношении которого будет получать субсидию на оплату

                  жилого помещения и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	если есть
СНИЛС	если есть
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма жилого помещения в домах государственного и муниципального жилого фонда
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма частного жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	вид отопления подвид (если есть)

       Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства

    (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого

 подается заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения

                           и коммунальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, рождении детей - номер записи, дата записи. наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1				заявитель
2
3
4
5

Сведения о сумме полученных алиментов ___________________________________

Сведения о доходах заявителя и членов его семьи*:

N п/п	Виды доходов	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Размер полученного дохода за расчетный период
1	Сведения о дивидендах, процентах и иных доходах, полученных по операциям с ценными бумагами и операциям с производными финансовыми инструментами (с учетом понесенных расходов), а также в связи с участием в управлении организации (в случае отсутствия указанных сведений в автоматизированной информационной системе "Налог-3")
2	Сведения о доходах в виде процентов по вкладам (остаткам на счетах в банках) (в случае отсутствия указанных сведений в автоматизированной информационной системе "Налог-3")
3	Сведения о доходах, полученных в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход" (в случае отсутствия указанных сведений в автоматизированной информационной системе "Налог-3")
4	Сведения о доходах по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности (в случае отсутствия указанных сведений в автоматизированной информационной системе "Налог-3")
5	Сведения о налогооблагаемых доходах от реализации имущества, а также сдачи в аренду (наем, поднаем) имущества (в случае отсутствия указанных сведений в автоматизированной информационной системе "Налог-3")

Сведения о гражданах, за которыми оформлен уход  заявителем  либо  членом

его семьи:

_______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина,

осуществляющего уход, и фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

       гражданина, дата рождения, за которым осуществляется уход)

Субсидию прошу направить

	Реквизиты
Почта	адрес получателя ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
Банк	данные получателя средств __________________________________________________________ БИК или наименование банка __________________________________________________________ корреспондентский счет __________________________________________________________ Номер счета заявителя ___________________________________________________________

Результат предоставления государственной услуги хочу получить **

В бумажном виде

+---+ в многофункциональном центре ______________________________________

+---+                                       (указать адрес)

+---+ в органе, принимающем решение _____________________________________

+---+

В электронном виде

+---+ в личном кабинете единого портала

+---+

К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документов
1

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(на).

     Даю  согласие  на  получение, обработку и передачу моих персональных

данных  в  соответствии  с Федеральным законом от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об

информации,    информационных   технологиях  и  о  защите  информации"  и

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

-----------------------------

* Заполняется в полном объеме, в случае отсутствия информации проставляется отметка "отсутствует"

** Одновременно можно выбрать как единственный способ получения результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно с электронным видом.

-----------------------------

Дата                                   Подпись заявителя ________________

                         Расписка-уведомление

о принятии заявления и документов

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)

Для назначения государственной услуги (услуг) приняты следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8

Заявление принято и зарегистрировано под N __________ от ________________

_______________________ специалистом

______________________________      _____________________________________

    (подпись специалиста)              (Ф.И.О. специалиста полностью)