Приложение. Заявление о переоформлении действующего на день вступления в силу Указа Президента Российской Федерации от 23 января 2024 года N 63 "О мерах социальной поддержки многодетных семей" удостоверения многодетной семьи

Приложение
к порядку переоформления
действующего на день
вступления в силу
Указа Президента
Российской Федерации
от 23 января 2024 года N 63
"О мерах социальной поддержки
многодетных семей" удостоверения
многодетной семьи в связи
с утверждением единого образца
удостоверения, подтверждающего
статус многодетной семьи
в Российской Федерации

Форма

                                           Областное государственное

                                           казённое       учреждение

                                           Калининградской   области

                                           "Центр         социальной

                                           поддержки населения"

Заявление
о переоформлении действующего на день вступления в силу Указа Президента Российской Федерации от 23 января 2024 года N 63 "О мерах социальной поддержки многодетных семей" удостоверения многодетной семьи

1. Фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при наличии)  многодетного

родителя: __________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Адрес проживания многодетного родителя в Калининградской  области

(регистрация по месту пребывания), установленный в судебном порядке:

____________________________________________________________________

3. Страховой   номер  индивидуального  лицевого  счета  многодетного

родителя: __________________________________________________________

4. Контактные  данные  многодетного  родителя:  телефон: __________,

адрес электронной почты ____________________________________________

5. Документ,    удостоверяющий   личность   многодетного   родителя:

серия ________ номер ________ кем и когда выдан ____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Сведения о членах семьи многодетного родителя:

N п/п	Ф.И.О. (последнее - при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Документ, удостоверяющий личность				Степень родства	Адрес места жительства (проживания) членов семьи многодетного родителя
				номер	серия	дата выдачи	кем выдан
1.
2.
3.

7. К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

Правильность и полноту указанных сведений подтверждаю.

Подпись _______________________________

        (подпись многодетного родителя)

Предупрежден(а) об ответственности  за  представление  недостоверной

информации.

Против запроса дополнительных  сведений обо мне и членах моей семьи,

необходимых  для  переоформления  действующего на день  вступления в

силу       Указа       Президента        Российской        Федерации

от 23 января 2024 года N 63 "О    мерах     социальной     поддержки

многодетных   семей"  удостоверения  многодетной  семьи  в  связи  с

утверждением единого образца удостоверения,  подтверждающего  статус

многодетной  семьи  в  Российской  Федерации  (далее - удостоверение

многодетной семьи), не возражаю.

Дата ________ 20___ года     Подпись _______________________________

                                     (подпись многодетного родителя)

8. Являюсь ____________________________________________ на основании

____________________________________________________________________

Фамилия,  имя,  отчество   (последнее - при наличии)   представителя

многодетного родителя:

____________________________________________________________________

Адрес  проживания  в  Калининградской  области (регистрация по месту

жительства, регистрация по месту пребывания):

____________________________________________________________________

Контактные данные:

телефон: __________, адрес электронной почты _______________________

Документ,   удостоверяющий   личность   представителя   многодетного

родителя:

серия ________ номер ________ кем и когда выдан ____________________

Дата ________ 20___ года              Подпись ______________________

                                              (подпись представителя

                                              многодетного родителя)

9. Способ  получения  уведомления  о  переоформлении   удостоверения

многодетной  семьи   или   отказе   в   переоформлении удостоверения

многодетной семьи

____________________________________________________________________

  (указать нужное: при личном обращении в областное государственное

    казённое учреждение Калининградской области "Центр социальной

       поддержки населения", почтовым отправлением, по адресу

        электронной почты (далее - ОГКУ КО "Центр социальной

                       поддержки населения")

Заявление N ____ и документы гражданина принял _____________________

                                                 (дата, должность

                                                 сотрудника ОГКУ КО

                                                "Центр социальной

                                               поддержки населения",

                                                 подпись, Ф.И.О.)