Приложение N 3. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 3
к Административному регламентупредоставления государственной услуги
по выдаче удостоверений
инвалида Отечественной войны,
инвалида о праве на льготы,
члена семьи погибшего (умершего)
инвалида войны, участника
Великой Отечественной войны,
ветерана боевых действий,
бывшего несовершеннолетнего узника
концлагерей, гетто и других мест
принудительного содержания,
созданных фашистами и их союзниками
в период Второй мировой войны,
ветерана Великой Отечественной войны

Заявление N:			Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Комплексный центр социальной защиты населения ___________________________"
Заявление
Прошу предоставить государственную услугу по выдаче:
	удостоверения инвалида Отечественной войны;
	дубликата удостоверения инвалида Отечественной войны;
	удостоверения инвалида о праве на льготы;
	дубликата удостоверения инвалида о праве на льготы;
	удостоверения члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий;
	дубликата удостоверения члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий;
	удостоверения бывшего несовершеннолетнего узника концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны;
	дубликата удостоверения бывшего несовершеннолетнего узника концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны;
	удостоверения ветерана Великой Отечественной войны;
	дубликата удостоверения ветерана Великой Отечественной войны.
Обстоятельства замены удостоверения - для выдачи дубликата удостоверения (утрата, порча)
Место получения удостоверения
Заявитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес места жительства
Адрес места пребывания
Документ, удостоверяющий личность <1>
Представитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес места жительства
Адрес места пребывания
Документ, удостоверяющий личность <2>
Документ, подтверждающий полномочия представителя
Контактные данные
Телефон <3>
Электронная почта <4>
Способ уведомления о принятом решении
В ведомстве
МФЦ
Почтовым отправлением
По адресу электронной почты
Входящие документы
N		Наименование документа		Количество листов		Оригинал/копия		Подлежит возврату
Дата						Подпись/ФИО
Расписка
Заявление и документы гр. _______________________________________ на предоставление государственной услуги по выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) принял специалист
(подпись)						(расшифровка подписи)
Перечень представленных документов
N п/п		Наименование документа	Количество листов				Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы
Регистрационный N			Дата приема документа				Подпись (фамилия, инициалы)
Входящие документы
N		Наименование документа	Количество листов				Оригинал/копия	Подлежит возврату
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке. Мною получены разъяснения об отсутствии необходимости предоставлять согласие на обработку персональных данных согласно п.п. 4 ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.
Дата					Подпись/ФИО