Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 6 февраля 2025 г. N 35

                                     В государственное казенное

                                     учреждение Республики Саха (Якутия)

                                     "Агентство субсидий"

                                     от _________________________________

                                                   (Ф.И.О.),

                                     ____________________________________

                                            проживающего по адресу

                                     ____________________________________

                                          контактный номер телефона

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении выплаты многодетной семье

     1. Прошу назначить выплату в размере 30 процентов по оплате жилья и

коммунальных услуг по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

в том числе вид отопления: ______________________________________________

                              (центральное, электроотопление, газовое,

                               печное отопление, другое(расшифровать)

вид топлива _____________________________________________________________

              (вид топлива при печном отоплении: уголь, дрова, пеллеты)

N	Фамилия, имя, отчество*	Дата рождения	Степень родства	Сведения о документе, удостоверяющем личность, серия, кем и когда выдан**	СНИЛС
1
2
....

------------------------------

* При наличии;

** Документами, подтверждающими личность Российской Федерации, являются:

паспорт гражданина Российской Федерации;

свидетельство о рождении, в которое внесены сведения о гражданстве Российской Федерации родителей, одного из родителей или единственного родителя - для граждан, не достигших 14 лет.

------------------------------

     2. Перечислять выплату на мой банковский счет N ____________________

_________________________________________________________________________

                      (N счета, реквизиты банка)

     3. Перечислять выплату на счет моей карты единого  цифрового сервиса

жителя Якутии: N ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (N счета, реквизиты банка)

     4. С порядком назначения выплаты ознакомлен(а) и обязуюсь:

     1) в случае   изменения   обстоятельств   в семье (изменения   места

регистрации, состава семьи,   изменения вида   отопления,   вида топлива)

представить подтверждающие документы в течение 14 дней  после наступления

этих событий;

     2) вернуть   необоснованно   полученные   денежные   средства  путем

добровольного  перечисления   денежных средств в   государственный бюджет

Республики Саха (Якутия).

     5. Настоящим даю согласие:

     1) на уведомление о принятии решений о перерасчете  размера выплаты,

приостановлении   назначения   выплаты и прекращении   назначения выплаты

посредством:

     СМС-сообщения на номер ________________________;

     на электронную почту ____________________________;

     почты России по указанному в заявлении адресу;

     2) Агентству  субсидий   и/или   третьим лицам на   уничтожение моих

документов на бумажном и  электронных носителях   по истечении трех лет с

даты заявления.

     Заявление и документы в количестве _______ шт. приняты

____________________________/_____________/_________________ года.

      (Ф.И.О. заявителя)        (подпись)

____________________________/_____________/_________________ года.

 (Ф.И.О. должностного лица)    (подпись)

Важно! Мошенничество при получении выплат, то есть хищение денежных средств или иного имущества при получении льготы в виде выплаты, путем представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение указанных выплат, в соответствии со ст. 159.2 Уголовного кодекса РФ, относится к уголовно наказуемым деяниям.