Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
Великого Новгорода
от 06.02.2025 N 401

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Администрации
Великого Новгорода
от 13.10.2021 N 5426

         Форма протокола инструментального обследования

_________________________________________________________________________

  (наименование органа муниципального контроля в сфере благоустройства)

                              ПРОТОКОЛ

                 инструментального обследования

__________________________                   ____________________________

     (дата составления)                          (место составления)

     Инструментальное обследование ____ч. ____ мин.

     Инструментальное обследование окончено ____ч. ____ мин.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (должности, ФИО должностных лиц, проводивших инструментальное

                               обследование)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На основании  статьи 82 Федерального закона  от  31.07.2020 N 248-ФЗ

"О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле Российской

Федерации"_______________________________________________________________

                 (дата и номер решения о проведении контрольного

                                  (надзорного) мероприятия)

в присутствии____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя контролируемого лица)

_________________________________________________________________________

произвел(и) инструментальное обследование _______________________________

                                           (указываются исчерпывающий

                                                перечень и точное

________________________________________________________________________.

                количество осмотренных объектов контроля)

     В   ходе  инструментального  обследования  присутствовал  специалист

(эксперт)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, инициалы, должность, звание, номер свидетельства об

                          аккредитации эксперта)

     Специалисту (эксперту) _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

В ходе инструментального обследования использовались: ___________________

_________________________________________________________________________

  (используемые специальное оборудование и (или) технические приборы)

_________________________________________________________________________

     Методика инструментального обследования: ___________________________

_________________________________________________________________________

    (положения нормативного правового акта, иного документа и т.п.)

     В ходе инструментального обследования установлено: _________________

                                             (результат инструментального

________________________________________________________________________.

  обследования, нормируемое значение показателя, вывод о соответствии

                               показателей

_________________________________________________________________________

              установленным нормам, иные сведения.)

     В ходе осмотра проводилось _________________________________________

                           (видео результаты которой являются приложением

_________________________________________________________________________

               к протоколу инструментального обследования)

     Протокол составил (а):

_______________________________________ _________ _______________________

(должность лица, составившего протокол) (подпись)  (расшифровка подписи)

     С содержанием протокола ознакомлен(а):

___________________________________ _____________________________________

  (подпись контролируемого лица)            (расшифровка подписи)