Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 2
Приложение N 2
к постановлению Администрации
Великого Новгорода
от 06.02.2025 N 401
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Администрации
Великого Новгорода
от 13.10.2021 N 5426
Форма
журнала учета профилактических визитов (обязательных
профилактических визитов)
Журнал
учета профилактических визитов (обязательных
профилактических визитов)
|
N |
Номер и дата решения о проведении профилактического визита (обязательного профилактического визита) |
Дата проведения профилактического визита (обязательного профилактического визита) |
Наименование объекта контроля (надзора), в отношении которого проводится профилактический визит (обязательный профилактически визит), ОГРН, ИНН |
Основания проведения профилактического визита (обязательного профилактического визита) |
Место проведения профилактического визита (обязательного профилактического визита) |
Форма проведения профилактического визита (обязательного профилактического визита) |
Должностное лицо (ФИО), проводившее профилактический визит (обязательный профилактически визит) |
Номер и дата акта по результатам проведенного профилактического визита (обязательного профилактического визита) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Администрации
Великого Новгорода
от 13.10.2021 N 5426
Форма протокола об административном правонарушении,
совершенном физическим (должностным) лицом, по части 1
статьи 19.5 Кодекса об административных правонарушениях
Российской Федерации
ПРОТОКОЛ N ___
об административном правонарушении
"___" ________ 20____ г _________________________
____ час. _______ мин. (место составления)
Я, _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего протокол)
составил настоящий протокол о том, что __________________________________
(физическое/должностное лицо)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фамилия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
имя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отчество
Число, месяц, год рождения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гражданство: _______________________________________________________
Русским языком _____________________________________________________
(владеет/не владеет)
Место рождения: ____________________________________________________
Зарегистрирован по адресу: _________________________________________
Фактически проживает: ______________________________________________
Место работы (учебы), должность, адрес, телефон:____________________
_________________________________________________________________________
Размер зарплаты (пенсии) ___________________________________________
Семейное положение на иждивении ____________________________________
Документ, удостоверяющий личность: _________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
_________________________________________________________________________
Дата / время совершения
административного правонарушения: ________________ / ____________________
Место совершения административного правонарушения:
_________________________________________________________________________
совершил следующие действия: не выполнил требования предписания от ______
N ____________, а именно: в срок до _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(сведения о месте, событии административного правонарушения)
то есть не выполнил в срок законное предписание должностного лица, тем
самым совершил административное правонарушение, предусмотренное
частью 1 статьи 19.5 Кодекса об административных правонарушениях
Российской Федерации.
Подвергалось ли ранее административным взысканиям
_________________________________________________________________________
(дата, ст. КоАП РФ, вид наказания)
_________________________________________________________________________
Свидетели:
1. _________________________________________________________________
(ФИО, адрес места жительства)
2. _________________________________________________________________
(ФИО, адрес места жительства)
Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.6 КоАП РФ, мне
разъяснены.
Об административной ответственности за дачу ложных показаний, за
отказ или уклонение от исполнения обязанностей предупрежден.
1. ____________________________ 2. ______________________________
(подпись) (подпись)
разъяснено, что в соответствии со статьями 25.1, 28.2, 30.1 Кодекса об
административных правонарушениях Российской Федерации (далее - КоАП РФ),
он имеет право знакомиться с материалами дела; давать объяснения;
представлять доказательства; заявлять ходатайства и отводы, пользоваться
юридической помощью защитника, а также иными процессуальными правами в
соответствии с КоАП РФ; согласно ст. 51 Конституции РФ не обязан(а)
свидетельствовать против себя самого себя и близких родственников, круг
которых определяется законом (супруг, супруга, родители, дети,
усыновители, усыновленные, родные братья и родные сестры, дедушка,
бабушка, внуки)
_________________________________________________________________________
указать, ясны ли права, имеются ли ходатайства
____________________________________
(подпись правонарушителя)
_________________________________________________________________________
(указать, ясны ли права, имеются ли ходатайства)
____________________________________
(подпись)
Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело об
административном правонарушении:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________
(подпись)
К протоколу прилагаются:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
С протоколом ознакомлен ____________________________________________
_________________________
(подпись)
Протокол составил(а)________________________________________________
(должность)
_________________________
(подпись)
Копию протокола получил (а)_________________________________________
(подпись правонарушителя)
От копии протокола отказался _______________________________________
(подпись правонарушителя)
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Администрации
Великого Новгорода
от 13.10.2021 N 5426
Форма протокола об административном правонарушении,
совершенном юридическим лицом, по части 1 статьи 19.5 КоАП РФ
ПРОТОКОЛ N
об административном правонарушении, совершенном
юридическим лицом
" ___" ________________ 20_____ год _______________________
" ___" час. "____" мин. (место составления)
Я,__________________________________________________________________
(должность, инициалы и фамилия лица, составившего протокол)
_________________________________________________________________________
составил настоящий протокол о том, что:__________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
"_____" ___________ 20___ года в ____ч. _____мин. _______________________
(дата/время/место совершения правонарушения)
совершило следующие действия (бездействие) не выполнило требование
предписания _____________________________________________________________
(наименование контрольного (надзорного) органа местного
самоуправления
от ________________ N ________________, а именно: в срок до
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(сведения о месте, событии административного правонарушения)
то есть не выполнило в срок законное предписание должностного лица, тем
самым совершило административное правонарушение, предусмотренное частью 1
статьи 19.5 Кодекса об административных правонарушениях Российской
Федерации.
Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об
административном правонарушении
Юридическое лицо:___________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
_________________________________________________________________________
юридический адрес и фактическое местоположение: _________________________
(юридический адрес, фактическое
местоположение,
_________________________________________________________________________
телефон, ОГРН, ИНН)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ИНН ОГРН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Представитель юридического лица:
_________________________________________________________________________
(ФИО руководителя или законного представителя юридического лица, в
отношении которого возбуждено дело об
административном правонарушении, сведения о доверенности)
Подвергалось ли ранее административным взысканиям
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(дата, ст. КоАП РФ, вид наказания)
Свидетели:
1. _________________________________________________________________
(ФИО, адрес места жительства)
2. _________________________________________________________________
ФИО, адрес места жительства
Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.6 КоАП РФ, мне
разъяснены.
Об административной ответственности за дачу ложных показаний, за
отказ или уклонение от исполнения обязанностей предупрежден.
1. ____________________________ 2. ______________________________
(подпись) (подпись)
Представителю юридического лица разъяснено, что в соответствии со
статьями 25.1, 28.2, 30.1 Кодекса об административных правонарушениях
Российской Федерации (далее - КоАП РФ), он имеет право знакомиться с
материалами дела; давать объяснения; представлять доказательства;
заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью
защитника, а также иными процессуальными правами в соответствии с
КоАП РФ; согласно ст. 51 Конституции РФ не обязан(а) свидетельствовать
против себя самого себя и близких родственников, круг которых
определяется законом (супруг, супруга, родители, дети, усыновители,
усыновленные, родные братья и родные сестры, дедушка, бабушка, внуки)
_________________________________________________________________________
(указать, ясны ли права, имеются ли ходатайства)
__________________________________________
(подпись представителя юридического лица)
Объяснения руководителя или законного представителя юридического
лица, в отношении которого возбуждено дело об административном
правонарушении:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________
(подпись)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
К протоколу прилагаются: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись руководителя или законного представителя юридического лица:
_________________________________________________________________________
С протоколом ознакомлен (а) ________________________________________
__________________________
(подпись)
Протокол составил(а) _______________________________________________
(должность)
_________________________
(подпись)
Копию протокола получил (а)_________________________________________
(подпись правонарушителя)
От копии протокола отказался (лась)_________________________________
(подпись правонарушителя)
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Администрации
Великого Новгорода
от 13.10.2021 N 5426
Форма протокола об административном правонарушении,
совершенном индивидуальным предпринимателем, по
части 1 статьи 19.5 КоАП РФ
ПРОТОКОЛ N ___
об административном правонарушении
"___" ________ 20____ г ____________________________
___ час. ___ мин. (место составления)
Я, _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего протокол)
составил настоящий протокол о том, что индивидуальный предприниматель
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фамилия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
имя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отчество
Число, месяц, год рождения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гражданство: _______________________________________________________
Русским языком: ____________________________________________________
(владеет/не владеет)
Место рождения: ____________________________________________________
Зарегистрирован по адресу: _________________________________________
Фактически проживает: ______________________________________________
Место работы (учебы), должность, адрес, телефон: ___________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Размер зарплаты (пенсии) ___________________________________________
Семейное положение на иждивении ____________________________________
Документ, удостоверяющий личность: _________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
ОГРНИП _________ ИНН __________ дата регистрации: __________________
Дата / время совершения
административного правонарушения: ________________/_________________
Место совершения
административного правонарушения: ________________. ________________
совершил следующие действия: не выполнил требования предписания
от______ N,_____ а именно: в срок до ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(сведения о месте, событии административного правонарушения, данные
органа выдавшего предписание)
то есть не выполнил в срок законное предписание должностного лица, тем
самым совершил административное правонарушение, предусмотренное
частью 1 статьи 19.5 Кодекса об административных правонарушениях
Российской Федерации.
Подвергалось ли ранее административным взысканиям
_________________________________________________________________________
(дата, ст. КоАП РФ, вид наказания)
Свидетели:
1. _________________________________________________________________
(ФИО, адрес места жительства)
2. _________________________________________________________________
(ФИО, адрес места жительства)
Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.6 КоАП РФ, мне
разъяснены.
Об административной ответственности за дачу ложных показаний, за
отказ или уклонение от исполнения обязанностей предупрежден.
1. ____________________________ 2. _________________________________
(подпись) (подпись)
разъяснено, что в соответствии со статьями 25.1, 28.2, 30.1 Кодекса об
административных правонарушениях Российской Федерации (далее - КоАП РФ),
он имеет право знакомиться с материалами дела; давать объяснения;
представлять доказательства; заявлять ходатайства и отводы, пользоваться
юридической помощью защитника, а также иными процессуальными правами в
соответствии с КоАП РФ; согласно ст. 51 Конституции РФ не обязан(а)
свидетельствовать против себя самого себя и близких родственников, круг
которых определяется законом (супруг, супруга, родители, дети,
усыновители, усыновленные, родные братья и родные сестры, дедушка,
бабушка, внуки)
_________________________________________________________________________
(указать, ясны ли права, имеются ли ходатайства)
____________________
(подпись)
Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело об
административном правонарушении:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________
(подпись)
К протоколу прилагаются:
_________________________________________________________________________
(перечень прилагаемых к протоколу документов)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
С протоколом ознакомлен (а) ________________________________________
___________________
(подпись)
Протокол составил(а): ______________________________________________
(должность)
__________________
(подпись)
Копию протокола получил (а) ________________________________________
(подпись)
От копии протокола отказался(лась) _________________________________
(подпись)
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Администрации
Великого Новгорода
от 13.10.2021 N 5426
Форма протокола об административном правонарушении,
совершенном юридическим лицом
ПРОТОКОЛ N ___
об административном правонарушении, совершенном
юридическим лицом
" ___" _________________ 20____ год _____________________________
(место составления)
"_____" час. "_____" мин.
Я,__________________________________________________________________
(должность, инициалы и фамилия лица, составившего протокол)
составил настоящий протокол о том, что:__________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
"___" ________ 20___ года в ____ч. _____мин.____________________________
(дата/время/место совершения правонарушения)
совершило административное правонарушение, выразившееся в нарушении
требований _______________________, нарушив пункт________________________
(сведения о нормативно-правовом акте органа местного самоуправления,
данные об утверждении),
а именно: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
существо административного правонарушения, имеющиеся сведения о повторном
совершении в течение года ответственность за которое предусмотрена
частью ____ статьи ____ закона Новгородской области от 01.02.2016
N 914-ОЗ "Об административных правонарушениях".
Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об
административном правонарушении
Юридическое лицо:___________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
юридический адрес и фактическое местоположение: _________________________
_________________________________________________________________________
(юридический адрес, фактическое местоположение, телефон, ОГРН, ИНН.
ИНН ОГРН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Представитель юридического лица:
_________________________________________________________________________
(ФИО руководителя или законного представителя юридического лица, в
отношении которого возбуждено дело об
_________________________________________________________________________
административном правонарушении, сведения о доверенности)
Подвергалось ли ранее административным взысканиям __________________
_________________________________________________________________________
(дата, ст. КоАП РФ, вид наказания)
Свидетели:
1. _________________________________________________________________
(ФИО, адрес места жительства)
2. _________________________________________________________________
(ФИО, адрес места жительства)
Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.6 КоАП РФ, мне
разъяснены.
Об административной ответственности за дачу ложных показаний, за
отказ или уклонение от исполнения обязанностей предупрежден.
1. ____________________________ 2. ______________________________
(подпись) (подпись)
Представителю юридического лица разъяснено, что в соответствии со
статьями 25.1, 28.2, 30.1 Кодекса об административных правонарушениях
Российской Федерации (далее - КоАП РФ), он имеет право знакомиться с
материалами дела; давать объяснения; представлять доказательства;
заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью
защитника, а также иными процессуальными правами в соответствии с КоАП
РФ; согласно ст. 51 Конституции РФ не обязан(а) свидетельствовать против
себя самого себя и близких родственников, круг которых определяется
законом (супруг, супруга, родители, дети, усыновители, усыновленные,
родные братья и родные сестры, дедушка, бабушка, внуки)
_________________________________________________________________________
(указать, ясны ли права, имеются ли ходатайства)
________________________________________
(подпись представителя юридического лица)
Объяснения руководителя или законного представителя юридического
лица, в отношении которого возбуждено дело об административном
правонарушении:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________
(подпись)
_________________________________________________________________________
К протоколу прилагаются: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись руководителя или законного представителя юридического лица
________________________________
С протоколом ознакомлен (а) ________________________________________
_____________________
(подпись)
Протокол составил(а): ______________________________________________
(должность)
_____________________
(подпись)
Копию протокола получил(а) _________________________________________
(подпись)
От копии протокола отказался(лась) _________________________________
(подпись)
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Администрации
Великого Новгорода
от 13.10.2021 N 5426
Форма протокола об административном
правонарушении, совершенном физическим лицом
Протокол N _______
об административном правонарушении
"____" ____________ 20______ г. ___________________________
место составления протокола
"____" час. "______" мин.
Я, _________________________________________________________________
(должность, инициалы и фамилия лица, составившего протокол)
_________________________________________________________________________
Составил (а) настоящий протокол о то, что гражданин(ка)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фамилия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
имя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отчество
Число, месяц, год рождения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гражданство ________________________________________________________
Место рождения _____________________________________________________
Зарегистрирован по адресу: _________________________________________
_________________________________________________________________________
Фактически проживает: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Место работы (учебы), должность, адрес, телефон ____________________
_________________________________________________________________________
Размер зарплаты (пенсии, стипендии)_________________________________
Семейное положение __________________ на иждивении _________________
Подвергался ли административным взысканиям, имеет ли судимость _____
_________________________________________________________________________
(указывается каким органом, когда наложено взыскание, его вид и размер,
сведения о сотруднике, наводившем справку)
Документ, удостоверяющий личность___________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата / время совершения
административного правонарушения: _________________/________________
_________________________________________________________________________
(место совершения правонарушения)
совершил(а) административное правонарушение, выразившееся в нарушении
требований ___________________, нарушив пункт____________________________
(сведения о нормативно-правовом акте органа местного самоуправления,
данные об утверждении),
_________________________________________________________________________
а именно: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
существо административного правонарушения
ответственность за которое предусмотрена частью ____ статьи ____ закона
Новгородской области от 01.02.2016 N 914-ОЗ "Об административных
правонарушениях".
Факт правонарушения подтверждаются свидетелями
1. _________________________________________________________________
(ФИО, адрес места жительства)
_________________________________________________________________________
Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.6 КоАП РФ разъяснены
_____________________
(подпись)
2. _________________________________________________________________
(ФИО, адрес места жительства)
_________________________________________________________________________
Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.6 КоАП РФ разъяснены
_____________________
(подпись)
Гражданину (ке) ____________________________________________________
разъяснено, что в соответствии со статьей 25.1 КоАП РФ, он имеет право
знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять
доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической
помощью защитника, а также иными процессуальными правами в соответствии с
КоАП РФ; согласно статьи 51 Конституции РФ не обязан(а) свидетельствовать
против себя самого, своего супруга и близких родственников, круг которых
определяется законом (супруг, супруга, родители, дети, усыновители,
усыновленные, родные братья и родные сестры, дедушка, бабушка, внуки)
_________________________________________________________________________
указать, ясны ли права, имеются ли ходатайства
____________________________________
(подпись правонарушителя)
Русским языком владею, в услугах переводчика не нуждаюсь
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________
(подпись правонарушителя)
Объяснения нарушителя
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________
(подпись правонарушителя)
К протоколу прилагаются ____________________________________________
(перечень прилагаемых к протоколу документов)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подписи:
________________________________________
(правонарушитель)
________________________________________
(свидетели)
________________________________________
С протоколом ознакомлен (а) ________________________________________
___________________
(подпись)
Протокол составил(а): ______________________________________________
(должность)
__________________
(подпись
Копию протокола получил(а) _________________________________________
(подпись)
От копии протокола отказался(лась) _________________________________
(подпись)
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Администрации
Великого Новгорода
от 13.10.2021 N 5426
Форма протокола об административном правонарушении,
совершенном повторно физическим лицом
Протокол N _______
об административном правонарушении
"____" _____________ 2024 г. ____________________________
(место составления протокола)
"______" час. "____" мин.
Я, _________________________________________________________________
(должность, инициалы и фамилия лица, составившего протокол)
_________________________________________________________________________
составил настоящий протокол о том, что гражданин (ка)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фамилия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
имя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отчество
Число, месяц, год рождения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гражданство:________________________________________________________
Зарегистрирован по адресу: _________________________________________
_________________________________________________________________________
Фактически проживает:_______________________________________________
_________________________________________________________________________
Место работы (учебы), должность, адрес, телефон ____________________
_________________________________________________________________________
Размер зарплаты (пенсии, стипендии)_________________________________
Семейное положение _____________________ на иждивении ______________
Подвергался ли административным взысканиям, имеет ли судимость
_________________________________________________________________________
(указывается каким органом, когда наложено взыскание, его вид и
размер, сведения
_________________________________________________________________________
о сотруднике наводившем справку)
_________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
_________________________________________________________________________
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число месяц год час мин.
_________________________________________________________________________
(место совершения)
совершил(а) повторное в течение года административное правонарушение,
предусмотренное частью___ статьи ___областного закона от 01.02.2016
N 914-ОЗ "Об административных правонарушениях", выразившееся в нарушении
требований муниципальных правовых актов
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
что является нарушением пункта __________________________________________
(сведения о нормативно-правовом акте
органа местного
_________________________________________________________________________
самоуправления, данные об утверждении)
ответственность за которое предусмотрена частью ______ статьи ___________
областного закона от 01.02.2016 N 914-ОЗ "Об административных
правонарушениях".
Факт правонарушения подтверждаются свидетелями
1. _________________________________________________________________
(ФИО, адрес места жительства)
_________________________________________________________________________
Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.6 КоАП РФ разъяснены
____________________
(подпись)
2. _________________________________________________________________
(ФИО, адрес места жительства)
_________________________________________________________________________
Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.6 КоАП РФ разъяснены
___________________
(подпись)
Гражданину(ке) _____________________________________________________
разъяснено, что в соответствии со ст. 25.1 КоАП РФ, он имеет право
знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять
доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической
помощью защитника, а также иными процессуальными правами в соответствии с
КоАП РФ; согласно ст. 51 Конституции РФ не обязан(а) свидетельствовать
против себя самого себя и близких родственников, круг которых
определяется законом (супруг, супруга, родители, дети, усыновители,
усыновленные, родные братья и родные сестры, дедушка, бабушка, внуки)
_________________________________________________________________________
указать, ясны ли права, имеются ли ходатайства
____________________________________
(подпись правонарушителя)
Русским языком владею, в услугах переводчика не нуждаюсь
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________
(подпись правонарушителя)
Объяснения нарушителя
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________
(подпись правонарушителя)
К протоколу прилагаются:____________________________________________
_________________________________________________________________________
(перечень прилагаемых к протоколу документов)
Подписи: ________________________________________
(правонарушитель)
_________________________________/ ______________________________________
(свидетели)
С протоколом ознакомлен (а) ________________________________________
_____________________
(подпись)
Протокол составил(а): ______________________________________________
(должность)
_____________________
(подпись)
Копию протокола получил(а) _________________________________________
(подпись)
От копии протокола отказался (лась) ________________________________
(подпись)
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Администрации
Великого Новгорода
от 13.10.2021 N 5426
Форма решения о проведении профилактического визита
_________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля в сфере благоустройства)
РЕШЕНИЕ
о проведении профилактического визита
от "____" ___________ 20___ г. N _____
1. Решение принято _________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя, заместителя руководителя органа
муниципального контроля, иного должностного
лица, принявшего решение о проведении
профилактического визита)
о проведении в отношении: _______________________________________________
(указываются сведения о контролируемом лице
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина или наименование организации, их
индивидуальные номера налогоплательщика)
профилактического визита по адресу: _____________________________________
(указывается адрес (местоположение)
места проведения профилактического
визита; при проведении профилактического
визита по месту осуществления деятельности
контролируемого лица - адреса (местоположение)
места осуществления контролируемым лицом
(контролируемыми лицами) деятельности)
путем использования видео-конференц-связи: (да/нет) _____________________
2. Профилактический визит провести:
"____" ____________ г. с "___"час. "___" мин. по "___" час. "___" мин.
3. Профилактический визит проводится в соответствии с
Федеральным законом от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном
контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", а
также иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы
муниципального контроля.
4. Профилактический визит проводится по следующему основанию:
_________________________________________________________________________
(указывается одно из оснований проведения профилактического визита)
5. На проведение профилактического визита уполномочены: ____________
__________________________________________________________________________
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности
уполномоченного (уполномоченных) на проведение профилактического визита)
6. В ходе профилактического визита: ________________________________
_________________________________________________________________________
(в случае если в рамках профилактического визита предусмотрен сбор
сведений об объектах контроля, указываются: объекты контроля, в
отношении которых предусмотрен сбор сведений в целях их отнесения
к категориям риска; параметры объекта контроля (показатели, сведения
о которых предстоит собрать в ходе профилактического визита)
Должностное лицо, вынесшее решение о проведении профилактического
решения:
__________________________ _________________ ____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
_________________________________________________________________________
(отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о профилактическом
визите в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий)
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Администрации
Великого Новгорода
от 13.10.2021 N 5426
Форма решения об отказе в проведении профилактического визита
_________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля в сфере благоустройства)
РЕШЕНИЕ
об отказе в проведении профилактического визита
от "____" ___________ 20___ г. N _____
1. Отказать в проведении профилактического визита в отношении: _____
_________________________________________________________________________
(указываются сведения о контролируемом лице (фамилия, имя, отчество
(при наличии) гражданина или наименование организации, их
индивидуальные номера налогоплательщика, место нахождения
контролируемого лица)
2. Реквизиты заявления контролируемого лица о проведении
профилактического визита ________________________________________________
(дата, номер (при наличии)
3. В соответствии с Федеральным законом от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ
"О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в
Российской Федерации", основанием об отказе в проведении
профилактического визита по заявлению контролируемого лица являются:
_________________________________________________________________________
(указывается одно из оснований отказа в проведении профилактического
визита)
Должностное лицо, вынесшее решение об отказе в проведении
профилактического решения:
__________________________ _________________ ____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Администрации
Великого Новгорода
от 13.10.2021 N 5426
Форма задания на проведение профилактического визита
(обязательного профилактического визита)
_________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля в сфере благоустройства)
Задание
на проведение профилактического визита
(обязательного профилактического визита) N _______
(указать регистрационный номер в журнале учета
профилактических визитов)
____________________ "____" ___________ 20___ г.
(место составления)
1. В рамках осуществления муниципального контроля в сфере
благоустройства
2. В отношении контролируемого лица: _______________________________
(ФИО физического лица/наименование
_________________________________________________________________________
юридического лица, индивидуального предпринимателя в отношении которого
планируется проведение
_________________________________________________________________________
профилактического визита, адрес нахождения)
3. Назначить лицом (лицами), уполномоченным (и) на проведение
профилактического мероприятия: __________________________________________
(указывается ФИО должностного лица (лиц),
уполномоченного
_________________________________________________________________________
(уполномоченных) на проведение профилактического мероприятия)
4. Правовые основания проведения профилактического визита: _________
(указать одно
_________________________________________________________________________
из оснований проведения мероприятия в соответствии с Федеральным законом
от 31.07.2020 N 248-ФЗ
_________________________________________________________________________
"О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в
Российской Федерации")
5. Цель проведения: информирование контролируемого лица об
обязательных требованиях, предъявляемых к его деятельности либо к
принадлежащим ему объектам контроля, их соответствии критериям риска,
основаниях и о рекомендуемых способах снижения категории риска, а также
о видах, содержании и об интенсивности контрольных (надзорных)
мероприятий, проводимых в отношении объекта контроля, исходя из
отнесения его к соответствующей категории риска, консультирование.
6. Профилактический визит /обязательный профилактический визит
провести в форме: _______________________________________________________
(в форме профилактической беседы по месту осуществления
деятельности контролируемого
_________________________________________________________________________
лица, по адресу, либо путем использования видео-конференц-связи)
7. Дата проведения профилактического мероприятия:
"___" _________ 20__ г.
_________________________________________________________________________
(в случае принятия решения о проведении профилактического визита по
заявлению контролируемого лица отметка о способах согласования даты
проведения профилактического визита с контролируемым лицом, способе,
фиксирующем согласование)
Задание на проведение профилактического визита/обязательного
профилактического визита составил: ______________________________________
(должность уполномоченного лица органа
________________________________________________________________________.
муниципального контроля, подпись, расшифровка подписи)
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Администрации
Великого Новгорода
от 13.10.2021 N 5426
Форма уведомления о проведении профилактического визита
(обязательного профилактического визита)
_________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля в сфере благоустройства)
от "__" ________ 20__ г.
_________________________________________________________________________
(полное наименование контролируемого лица)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(место нахождения контролируемого лица)
УВЕДОМЛЕНИЕ
о проведении профилактического визита
(обязательного профилактического визита)
В соответствии с решением от "__" ________ 20____ N___, на основании
задания на проведение ___________________________________________________
(профилактического визита / обязательного
профилактического визита)
_________________________________________________________________________
(указывается орган, осуществляющий контроль (надзор)
будет проведен __________________________________________________________
(профилактического визита /обязательного профилактического
визита)
в отношении: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(для физического лица, индивидуального предпринимателя - фамилия, имя,
отчество; ИНН, иные сведения)
_________________________________________________________________________
(для юридического лица - организационно-правовая форма, наименование,
местонахождение, ОГРН, ИНН)
на основании ____________________________________________________________
(указать одно из оснований проведения мероприятия)
в форме__________________________________________________________________
(в форме профилактической беседы по месту осуществления
деятельности контролируемого лица, по адресу, либо путем
использования видео-конференц-связи)
Профилактический визит/обязательный профилактический визит
проводится в рамках осуществления муниципального контроля, в соответствии
с Федеральным законом от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле
(надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", а также иными
нормативными правовыми актами, содержащими нормы муниципального контроля.
Дата проведения ___________________________________________________:
(профилактического визита /обязательного
профилактического визита)
"__" ______ 20__ г. "__" час. "___" мин. по "___" час. "___" мин.
Прошу руководителя юридического лица (индивидуального
предпринимателя) лично присутствовать при проведении обязательного
профилактического визита, либо обеспечить присутствие уполномоченных
представителей (с наличием доверенности).
____________________ ___________________ ________________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи))
Приложение: копия решения о проведении профилактического визита.
Уведомление вручено:
_________________________________________________________________________
(ФИО индивидуального предпринимателя/ФИО представителя юридического лица)
_______________________ ____________ "_______" ______________ 20______ г.
(подпись индивидуального предпринимателя/ (дата получения уведомления)
представителя юридического лица)
Уведомление направлено почтовым отправлением с уведомлением о
вручении
"____" __________ 20__ г. _____________________________
(номер уведомления)
Уведомление направлено в виде электронного документа, подписанного
усиленной квалифицированной электронной подписью, по адресу электронной
почты контролируемого лица, если такой адрес содержится соответственно в
Едином государственном реестре юридических лиц, Едином государственном
реестре индивидуальных предпринимателей либо ранее был представлен им в
орган, осуществляющий контроль (надзор):
"____" ___________ 20___ г. _________________________________
(номер электронного документа)
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Администрации
Великого Новгорода
от 13.10.2021 N 5426
Форма акта проведения профилактического визита
(обязательного профилактического визита)
_________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля в сфере благоустройства)
АКТ N ______
проведения профилактического визита (обязательного
профилактического визита)
"______" __________ 20____ г. _______час. ____ мин.
_________________________________________________________________________
(место составления акта)
На основании решения о проведении профилактического
визита/обязательного профилактического визита от "___" ________ 20____ г.
N_____, задания на проведение ___________________________________________
(указать: "профилактический визит" или
"обязательный профилактический визит")
от "____" _______________ 20____ г. N ____ в рамках осуществления
муниципального контроля в сфере благоустройства в отношении:
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) физического лица, индивидуального
предпринимателя, их индивидуальные номера налогоплательщика)
Форма профилактического визита: ____________________________________
(профилактическая беседа по месту
осуществления деятельности
контролируемого лица, профилактическая
беседа в форме видео-конференц-связи)
Место проведения: __________________________________________________
(указывается адрес места осуществления деятельности
контролируемого лица, по которому проводился
профилактический визит)
Профилактический визит проведен путем использования
видео-конференц-связи: (да/нет)__________________________________________
Профилактический визит проводится в соответствии с требованиями
Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном
контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", а
также иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы
муниципального контроля.
Профилактический визит проводится по следующему основанию:
_________________________________________________________________________
(указывается одно из оснований проведения профилактического визита)
Дата и время проведения обязательного профилактического визита:
"__" __________ 20__ г. с ____ час. __ мин. до __ час. __ мин.
В ходе профилактического визита проведена профилактическая беседа по
следующим вопросам:______________________________________________________
(указываются информация об обязательных требованиях,
предъявляемых к деятельности контролируемого лица
либо к принадлежащим ему объектам контроля, их
соответствии критериям риска, основаниях и о
рекомендуемых способах снижения категории риска, а
также о видах, содержании и об интенсивности
контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых в
отношении объекта контроля исходя из его отнесения
к соответствующей категории риска, которые
обсуждались в ходе профилактического визита; перечень
вопросов, по которым проведено консультирование
контролируемого лица)
_________________________________________________________________________
(в случае если в рамках профилактического визита предусмотрен сбор
сведений об объектах контроля, указываются: объекты контроля, в
отношении которых предусмотрен сбор сведений в целях их отнесения
к категориям риска; параметры объекта контроля (показатели, сведения
о которых предстоит собрать в ходе профилактического визита)
При проведении обязательного профилактического визита
присутствовали:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или
уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших
при проведении обязательного профилактического визита)
В случае отсутствия представителя указываются причины невозможности
проведения профилактического мероприятия: _______________________________
_________________________________________________________________________
(отсутствие индивидуального предпринимателя, его уполномоченного
представителя, руководителя или иного должностного лица юридического
лица; фактическое неосуществление деятельности юридическим лицом,
индивидуальным предпринимателем; иные действия (бездействия)
индивидуального предпринимателя, его уполномоченного
представителя, руководителя или иного должностного лица
юридического лица, повлекшие невозможность проведения мероприятия, иное)
Выявлено, что объекты контроля представляют явную непосредственную
угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям или такой
вред (ущерб) причинен:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать соответствующие факты в случае выявления)
К настоящему акту прилагаются:______________________________________
(при наличии указываются документы и
иные материалы,
_________________________________________________________________________
приобщаемые к акту)
Лицо, проводившее обязательный профилактический визит:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
должностного лица (должностных лиц), проводившего(их)
обязательный профилактический визит)
Подпись лица, проводившего обязательный профилактический визит:
_______________
Контролируемое лицо проинформировано об обязательных требованиях,
предъявляемых к его деятельности либо к принадлежащим ему объектам
контроля, их соответствии критериям риска, основаниях и о рекомендуемых
способах снижения категории риска, а также о видах, содержании и об
интенсивности контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых в отношении
объекта контроля исходя из его отнесения к соответствующей категории
риска.
С актом проведения обязательного профилактического визита
ознакомлен(а), экземпляр акта со всеми приложениями получил(а):__________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя, иного должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)
"__" ______________ 20__ г.
Пометка об отказе ознакомления с актом обязательного
профилактического визита: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________
(подпись должностного лица (лиц),
проводившего обязательный
профилактический визит)
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Администрации
Великого Новгорода
от 13.10.2021 N 5426
Форма отчета о проведении профилактического визита
_________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля в сфере благоустройства)
ОТЧЕТ
о проведении профилактического визита
1. Профилактический визит проведен в соответствии с требованиями
Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном
контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации",
иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы муниципального
контроля, а также на основании программы профилактики рисков причинения
вреда охраняемым законом ценностям
_________________________________________________________________________
(реквизиты постановления Администрации Великого Новгорода об утверждении
программы профилактики рисков причинения вреда охраняемым законом
ценностям, реквизиты распорядительного документа об утверждении
плана профилактических визитов, учетный номер профилактического
визита в ЕРКНМ, реквизиты поручения о проведении
профилактического визита)
2. Профилактический визит проведен:
_________________________________________________________________________
(ФИО, должность лица, уполномоченного на проведение
профилактического визита)
3. Профилактический визит проведен в отношении:
_________________________________________________________________________
(указывается наименование контролируемого лица, объекты контроля
контролируемого лица)
4. Профилактический визит проведен:
_________________________________________________________________________
(указывается место проведения, форма проведения профилактического визита)
5. Профилактический визит проведен:
"____" ________________ 20___ г., с __________ час. ______ мин.
по ______ час. ______ мин.
_________________________________________________________________________
(дата и время фактического начала и окончания профилактического визита)
6. При проведении профилактического визита присутствовали:
_________________________________________________________________________
(ФИО гражданина, должность уполномоченного представителя юридического
лица, присутствовавшего при проведении профилактического визита)
7. В ходе проведения профилактического визита:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются категории рисков, рекомендуемые способы снижения категории
риска, присвоенных объектам, и об обязательных требованиях,
предъявляемых к используемым объектам)
____________________________________ _______________ ____________________
(должность лица, составившего отчет) (подпись) (ФИО)
|
<< Приложение N 1 |
||
|
Содержание Постановление Администрации Великого Новгорода от 6 февраля 2025 г. N 401 "О внесении изменений в постановление Администрации... |