Приложение N 1. Заявление на организацию прохождения профессионального обучения, получения дополнительного профессионального образования безработными гражданами, включая прохождение обучения в другой местности

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

2. Пол __________________________________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

4. Гражданство __________________________________________________________

5. ИНН(17) ______________________________________________________________

6. СНИЛС(18) ____________________________________________________________

7. Сведения о документе, удостоверяющем личность ________________________

8. Серия, номер документа, удостоверяющего личность _____________________

9. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность ______________________

10. Кем выдан документ, удостоверяющий личность _________________________

11. Адрес:

а) места жительства (регистрации):

   субъект Российской Федерации _________________________________________

   район, населенный пункт, улица _______________________________________

   дом, корпус, строение, квартира ______________________________________

б) места пребывания (фактического пребывания):

   субъект Российской Федерации _________________________________________

   район, населенный пункт, улица _______________________________________

   дом, корпус, строение, квартира ______________________________________

12. Способ связи:

   а) телефон ___________________________________________________________

   б) адрес электронной почты (при наличии) _____________________________

13. Место предоставления меры поддержки:

   а) субъект Российской Федерации ______________________________________

   б) центр занятости населения _________________________________________

14. Сведения об образовании:

   образование __________________________________________________________

   ученая степень _______________________________________________________

   учебное заведение ____________________________________________________

   факультет ____________________________________________________________

   год окончания обучения _______________________________________________

   квалификация по диплому ______________________________________________

   специальность по диплому _____________________________________________

   серия диплома ________________________________________________________

   номер диплома ________________________________________________________

   дата выдачи диплома __________________________________________________

   фамилия в дипломе ____________________________________________________

15. Имею инвалидность

   +-+

   | | Да

   +-+

   +-+

   | | Нет

   +-+

16. Информация по обучению

   субъект Российской Федерации, в котором будет проходить обучение,

_________________________________________________________________________

   образовательная программа ____________________________________________

   краткое описание программы ___________________________________________

   форма обучения _______________________________________________________

   периоды обучения _____________________________________________________

     Пункты  1-14  заполняются  в  автоматическом  режиме  на   основании

имеющихся данных в  федеральной  государственной  информационной  системе

Единая цифровая платформа в сфере занятости и трудовых отношений  "Работа

в России".

     Подтверждение данных:

   +-+

   | | Я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных  данных

   +-+ в целях принятия решения по настоящему  обращению  и   организации

профессионального   обучения   или   дополнительного    профессионального

образования, в том числе на:

     направление   данного    заявления    в       государственный орган,

государственные учреждения службы занятости  населения  или  должностному

лицу, в компетенцию  которых  входит  решение  поставленных  в  обращении

вопросов;

     передачу моих персональных данных третьим  лицам  в  целях  принятия

решения по настоящему заявлению и организацию профессионального  обучения

или дополнительного профессионального образования.

   +-+

   | | Я  подтверждаю  свое  согласие  на  зачисление    в   организацию,

   +-+ осуществляющую образовательную деятельность.

   +-+

   | | Я подтверждаю, что ознакомился с  положениями   законодательства о

   +-+ занятости населения Российской Федерации.

   +-+

   | | Я  предупрежден,  что  в  случае  подтверждения   недостоверности

   +-+ сведений, содержащихся в моем заявлении, центр занятости населения

может прекратить работу по заявлению.

   +-+

   | | Я  согласен  на  получение  меры  государственной    поддержки  по

   +-+ организации профессиональной ориентации  граждан  в  целях  выбора

сферы    деятельности    (профессии),    трудоустройства,     прохождения

профессионального обучения и получения дополнительного  профессионального

образования.

------------------------------

¹⁷ Идентификационный номер налогоплательщика.

¹⁸ Страховой номер индивидуального лицевого счета.

------------------------------