Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
министерством социальной политики Красноярского края
государственной услуги по приему заявлений и
документов лиц, претендующих на получение
специального удостоверения единого образца,
оформлению и выдаче специального удостоверения
единого образца гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

                              Министру социальной политики

                              Красноярского края

                              ___________________________________________

                                                (ФИО)

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя, законного представителя,

                                            адрес проживания)

                              Телефон ___________________________________

                              e-mail: ___________________________________

                              Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование услуги)

     Информация о проживании и (или) прохождении военной службы  в  зонах

радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:

     1) наименование населенного пункта ________________________________;

________________________________________________________________________;

     2) адрес проживания ________________________________________________

________________________________________________________________________;

     3) сроки проживания и (или) прохождения военной службы _____________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность и полноту сведений, представленных  мною,  необходимых

для   принятия   решения   о   предоставлении     государственной услуги,

подтверждаю.

     С проверкой подлинности представленных мною  документов,   полноты и

достоверности содержащихся в них сведений согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь   своевременно   сообщить     в орган,

предоставляющий государственную услугу.

     "__" ________________ 20__ г.               ________________________

                                                  (подпись заявителя,

                                                 законного представителя)

     N ______________________

        рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -  - - -

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата _________ ФИО специалиста _______ подпись специалиста _________