Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики Красноярского края
государственной услуги
по предоставлению ежемесячной
денежной выплаты участникам
Великой Отечественной войны, относящимся
к категории граждан, указанных
в подпунктах "а" - "ж",
"и" подпункта 1 пункта 1 статьи 2
Федерального закона
"О ветеранах", проживающим на территории
Таймырского Долгано-Ненецкого
муниципального района
Красноярского края

                                Начальнику территориального отделения

                                краевого  государственного

                                казенного учреждения

                                "Управление социальной защиты населения"

                                по Таймырскому Долгано-Ненецкому

                                муниципальному району Красноярского края

                                _________________________________________

                                          (Ф.И.О. начальника)

                                от ______________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                                ________________________________________,

                                проживающего по адресу:

                                _________________________________________

                                         (почтовый индекс, адрес)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                контактный телефон

                                e-mail __________________________________

                          Заявление

         о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     1. Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату как участнику

Великой Отечественной войны, относящемуся к категории граждан,  указанных

в подпунктах "а" - "ж", "и" подпункта 1 пункта 1  статьи  2  Федерального

закона "О ветеранах".

     2. Сведения о наличии  (отсутствии)  у  заявителя  открытого  Фондом

пенсионного    и    социального    страхования       Российской Федерации

индивидуального    лицевого    счета    в     системе     индивидуального

(персонифицированного) учета: __________________________________________.

     3. Ежемесячную денежную выплату прошу:

     3.1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

     открытый в _________________________________________________________

                    (наименование российской кредитной организации)

     3.2. Перечислить по номеру банковской карты платежной системы "Мир"

N

     выданной __________________________________________________________;

               (наименование российской кредитной организации)

     3.3. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _______.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

      по электронной почте (в том  числе,  в  случае отказа  в  приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме);

      путем почтового отправления;

      в личный кабинет федеральной государственной информационной системы

"Единый портал  государственных  и  муниципальных  услуг   (функций)", на

краевом портале государственных и муниципальных услуг  (в  том   числе, в

случае отказа в  приеме  к  рассмотрению  документов,   предоставленных в

электронной форме)

     Сведения о представителе (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5

     Итого: приложения на _______ листах.

     Достоверность и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган,

предоставляющий государственную услугу, необходимых для принятия  решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  органом,   предоставляющим   государственную   услугу,

подлинности представленных мною  документов,  полнотой  и  достоверностью

содержащихся в них сведений согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной   услуги,   обязуюсь   своевременно      сообщить органу,

предоставляющему государственную услугу.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях  к

нему: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о  паспорте

или ином документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем  и  когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю согласие на направление мне в электронной  форме  информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

     ____________ ___________________ ___________________

       (дата)        (ФИО заявителя)  (подпись заявителя)

     N _________________________________

       рег. номер заявления в ГМИС "АСП"

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

     --------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата ______ ФИО специалиста ____________ подпись специалиста________