Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 3 февраля 2025 г. N 371

Форма

                                      В комитет администрации города

                                      Хабаровска    по    управлению

                                      ______________________ районом

ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении земель или земельных участков в Схему размещения гаражей, являющихся некапитальными сооружениями, либо стоянки технических или других средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства на территории городского округа "Город Хабаровск"

От _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 для  физических  лиц - фамилия,   имя,  отчество  (последнее - при

 наличии), серия и номер документа, удостоверяющего личность, адрес

регистрации по месту жительства; для органов государственной власти

 и  местного  самоуправления - полное и  сокращенное  (при наличии)

наименования, реквизиты нормативного правового акта, в соответствии

        с которым осуществляется деятельность данного органа)

контактный телефон _________ адрес электронной почты _______________

Прошу включить в Схему размещения гаражей земли / земельный участок

(нужное подчеркнуть) с кадастровым номером: _________ (при наличии),

площадью __________________ кв. м, адрес местоположения (ориентира):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

для использования/размещения (нужное подчеркнуть) под ______________

____________________________________________________________________

                        (наименование объекта)

К заявлению о включении  земель  или  земельных  участков  в  Схему

размещения гаражей, являющихся  некапитальными  сооружениями,  либо

стоянки технических или других средств передвижения инвалидов вблизи

их  места  жительства  на  территории   городского   округа  "Город

Хабаровск" прилагаются следующие документы:

1. План (чертеж) границ земельного участка на _________ листе (-ах).

2. _________________________________________________________________

____________________________________________________ на ____ листах.

(вид, номер и дата документа, подтверждающего полномочия заявителя)

Способ  получения ответа  (нужное подчеркнуть): нарочным / по почте

Я выражаю согласие  на  обработку  персональных  данных  (поставить

галочку) 

Являюсь  инвалидом  (в случае  обращения  по  указанному  основанию

поставить галочку) 

"__" _____ 20__ г. _______________________ _________________________

                   (подпись заявителя или   (фамилия, имя, отчество

                  уполномоченного им лица) (последнее - при наличии)