Приложение N 3. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 3
к Положению о порядке назначения
и выплаты пенсии за выслугу лет
муниципальным служащим
Шумерлинского муниципального
округа Чувашской Республики

                                  Председателю   Комиссии  по  назначению

                                  пенсии  за  выслугу  лет  муниципальным

                                  служащим  Шумерлинского  муниципального

                                  округа Чувашской Республики

                                  от ___________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество (при

                                              наличии) заявителя)

                                  замещавшего ___________________________

                                  _______________________________________

                                     (наименование должности заявителя

                                             на день увольнения,

                                  _______________________________________

                                       (наименование органа местного

                                        самоуправления, из которого

                                                 он уволился)

                                  Место жительства ______________________

                                  Телефон _______________________________

                                  Адрес электронной  почты  (при наличии)

                                  _______________________________________

                                  СНИЛС _________________________________

Заявление
о назначении пенсии за выслугу лет

     В  соответствии  с  Законом  Чувашской  Республики от 30 мая 2003 г.

N 16   "Об  условиях  предоставления  права  на  пенсию  за  выслугу  лет

государственным    гражданским   служащим  Чувашской  Республики",  прошу

назначить мне, замещавшему должность ____________________________________

(наименование    должности,   из  которой  рассчитывается  среднемесячный

заработок)   пенсию  за  выслугу  лет  к  страховой  пенсии  по  старости

(инвалидности),  назначенной  в  соответствии  с  Федеральным  законом от

28.12.2013  N 400-ФЗ  "О  страховых  пенсиях"  или досрочно назначенной в

соответствии  с  Законом  Российской  Федерации от 19.04.1991 N 1032-1 "О

занятости населения в Российской Федерации".

     При    наступлении   обстоятельств,  влекущих  приостановление  либо

прекращение  выплаты  пенсии  за  выслугу  лет, обязуюсь в 5-дневный срок

сообщить об этом в Комиссию.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на счет N __________________

______________________, открытый в ______________________________________

                                     (наименование и номер кредитной

                                              организации)

     К заявлению приложены:

N пп	Наименование документа	Отметка о наличии (да/нет)	Количество экземпляров
1	2	3	4
1
2
3
4
5
6
7
8
9

     В  соответствии  со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  свое согласие администрации Шумерлинского

муниципального  округа  Чувашской  Республики  и муниципальному казенному

учреждению  "Центр  бухгалтерского  учета"  Шумерлинского  муниципального

округа    Чувашской   Республики,  на  автоматизированную,  а  также  без

использования  средств автоматизации обработку моих персональных данных и

обработку  данных  в  целях назначения пенсии за выслугу лет, а именно на

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального

закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных", со сведениями,

представленными  мной  для  реализации  права  на  назначение  пенсии  за

выслугу  лет.  Настоящее  согласие  дается  до  истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.  Согласие  может  быть  отозвано мною путем подачи письменного

заявления  в  адрес  администрации  Шумерлинского  муниципального  округа

Чувашской Республики.

           Заполняется в случае подачи заявления о назначении

                пенсии за выслугу лет уполномоченным лицом

                        (законным представителем)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

уполномоченного лица (законного представителя) и адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

    (наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

   уполномоченного лица (законного представителя), кем и когда выдан)

     Полномочия    уполномоченного    лица    (законного   представителя)

подтверждены ____________________________________________________________

                                (указать наименование

_________________________________________________________________________

                         и реквизиты документа,

________________________________________________________________________.

              подтверждающего полномочия уполномоченного лица

                         (законного представителя)

     Согласен(на)    на    обработку  персональных  данных,  указанных  в

настоящем   заявлении  о  назначении  пенсии  за  выслугу  лет,  в  целях

назначения пенсии за выслугу лет.

Дата ______________             Подпись заявителя _______________________

               Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

                          гражданина (гражданки)

       _________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста, органа местного самоуправления, уполномоченного регистрировать заявление

М.П. органа местного самоуправления

Чувашской Республики

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста уполномоченного регистрировать заявление

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

Расписка-уведомление

               Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

                         гражданина (гражданки)

        _________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста, уполномоченного регистрировать заявление