Приложение N 1
к приказу Минприроды России
от 15 ноября 2024 г. N 667
Требования
к формам отчетности об осуществлении органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных в соответствии с частью 1 статьи 33 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 209-ФЗ "Об охоте и о сохранении охотничьих ресурсов и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" полномочий Российской Федерации в области охоты и сохранения охотничьих ресурсов
Титульный лист:
Отчет
_____________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа государственной власти субъекта Российской Федерации)
об осуществлении переданных в соответствии с частью 1 статьи 33 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 209-ФЗ "Об охоте и о сохранении охотничьих ресурсов и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" полномочий Российской Федерации в области охоты и сохранения охотничьих ресурсов
за __________________ 20__ года
(квартал, год)
по форме (формам) ___________
Форма 1. Сведения об органе государственной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющем переданные в соответствии с частью 1 статьи 33 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 209-ФЗ "Об охоте и о сохранении охотничьих ресурсов и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" полномочия Российской Федерации в области охоты и сохранения охотничьих ресурсов в субъекте Российской Федерации, и подведомственных ему государственных учреждениях, выполняющих задачи в области охраны и использования охотничьих ресурсов
по состоянию на ____________ 20__ года
Таблица 1.1. Сведения об органе государственной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющем переданные в соответствии с частью 1 статьи 33 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 209-ФЗ "Об охоте и о сохранении охотничьих ресурсов и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" полномочия Российской Федерации в области охоты и сохранения охотничьих ресурсов в субъекте Российской Федерации
Наименование органа государственной власти субъекта Российской Федерации, адрес в пределах места нахождения и почтовый адрес, номер контактного телефона с указанием кода города, адрес электронной почты (при наличии) |
Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя органа государственной власти субъекта Российской Федерации |
Наличие согласования Минприроды России назначения на должность руководителя органа государственной власти субъекта Российской Федерации (реквизиты письма Минприроды России о согласовании) |
Наличие согласования Минприроды России квалификационных требований к руководителю органа государственной власти субъекта Российской Федерации (реквизиты письма Минприроды России о согласовании) |
Штатная численность, единиц (далее - ед.) |
Фактическая численность, ед. |
||||
общая |
численность государственных охотничьих инспекторов |
общая |
численность государственных охотничьих инспекторов |
||||||
всего |
в том числе в муниципальных образованиях |
всего |
в том числе в муниципальных образованиях |
||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 1.2. Сведения о государственных учреждениях, подведомственных органу государственной власти субъекта Российской Федерации, выполняющих задачи в области охраны и использования охотничьих ресурсов (далее - государственные учреждения) (при наличии)
Наименование государственного учреждения, адрес в пределах места нахождения и почтовый адрес, номер контактного телефона с указанием кода города, адрес электронной почты (при наличии) |
Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя государственного учреждения |
Площадь охотничьих угодий, на территории которых государственное учреждение выполняет задачи в области охраны и использования охотничьих ресурсов, тыс. га |
Штатная численность, ед. |
Фактическая численность, ед. |
||||
общая |
численность государственных охотничьих инспекторов |
общая |
численность государственных охотничьих инспекторов |
|||||
всего |
в том числе в муниципальных образованиях |
всего |
в том числе в муниципальных образованиях |
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата заполнения: _______________________
Руководитель _________________________________________ ______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за
заполнение таблиц формы 1 ________________ _________________________________________ ______________
(должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
Форма 2. Сведения об осуществлении контроля за использованием капканов и других устройств, используемых при осуществлении охоты, контроля за оборотом продукции охоты, федерального государственного охотничьего контроля (надзора) на территории субъекта Российской Федерации, за исключением особо охраняемых природных территорий федерального значения
Таблица 2.1. Сведения об объектах федерального государственного охотничьего контроля (надзора)
Виды территорий |
Площадь, тыс. га |
% от общей площади охотничьих угодий |
|
Охотничьи угодья, в том числе: |
|
X |
|
закрепленные |
|
|
|
общедоступные |
|
|
|
X | |||
Виды охотничьих угодий |
Количество, ед. |
||
Закрепленные охотничьи угодья, в том числе: |
|
||
на основании охотхозяйственных соглашений |
|
||
на основании долгосрочных лицензий на пользование животным миром в отношении охотничьих ресурсов |
|
||
Общедоступные охотничьи угодья |
|
||
X | |||
Юридические лица и индивидуальные предприниматели |
Количество, ед. |
||
Заключившие охотхозяйственные соглашения |
|
||
Осуществляющие пользование объектами животного мира на основании долгосрочных лицензий на пользование животным миром в отношении охотничьих ресурсов |
|
Таблица 2.2. Сведения о проведении профилактических, а также контрольных (надзорных) мероприятий
Показатели деятельности органа государственной власти субъекта Российской Федерации по осуществлению федерального государственного охотничьего контроля (надзора) | |
Наименование показателя |
Значение показателя |
Количество объектов контроля (надзора), ед., из них: |
|
чрезвычайно высокий риск |
|
значительный риск |
|
умеренный риск |
|
низкий риск |
|
Количество запланированных контрольных (надзорных) мероприятий в отношении объектов контроля, ед., из них: |
|
чрезвычайно высокий риск |
|
значительный риск |
|
умеренный риск |
|
Количество проведенных контрольных (надзорных) мероприятий, ед., из них: |
|
плановые контрольные (надзорные) мероприятия |
|
внеплановые контрольные (надзорные) мероприятия, из них: |
|
внеплановые контрольные (надзорные) мероприятия по контролю за исполнением предписаний, выданных по результатам проведенной ранее проверки |
|
инспекционный визит |
|
рейдовый осмотр |
|
выездное обследование |
|
постоянный рейд |
|
Количество вынесенных предписаний об устранении выявленных нарушений, ед., из них: |
|
исполнено |
|
не исполнено |
|
находится на исполнении |
|
Количество проведенных профилактических мероприятий, ед., из них: |
|
профилактический визит |
|
консультирование |
|
объявлено предостережений о недопустимости нарушения обязательных требований |
|
Таблица 2.3. Сведения о выявленных нарушениях законодательства в области охраны и использования охотничьих ресурсов
Наименования статей |
Выявлено нарушений |
Возбуждено административных дел |
Привлечено к административной ответственности |
Передано дел в следственные органы |
Передано дел в суды |
Наложено штрафов, тыс. руб. |
Взыскано штрафов, тыс. руб. |
Предъявлено исков, тыс. руб. |
Взыскано по искам, тыс. руб. |
Привлечено к ответственности, человек (далее - чел.) |
|||||
всего |
государственными охотничьими инспекторами |
иными лицами |
всего |
юридических лиц |
должностных лиц |
физических лиц |
|||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях: | |||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уголовный кодекс Российской Федерации | |||||||||||||||
|
|
|
x |
x |
x |
x |
x |
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2.4. Изъятие незаконно добытых охотничьих ресурсов и орудий незаконной охоты
Охотничьи ресурсы |
Орудия охоты, ед. |
|||||
группы видов охотничьих ресурсов |
количество, особей (далее - особ.) |
всего орудий охоты |
огнестрельное оружие |
иные орудия охоты |
||
всего |
в том числе конфисковано по решению суда |
всего |
в том числе конфисковано по решению суда |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
Пернатая дичь |
|
|
|
|
|
|
Пушные звери |
|
|
|
|
|
|
Копытные животные |
|
|
|
|
|
|
Медведи |
|
|
|
|
|
|
Таблица 2.5. Контроль за оборотом продукции охоты
Проведено контрольных (надзорных) мероприятий |
Выявлено случаев незаконного оборота продукции охоты (оборота незаконно добытой продукции охоты) |
Количество возбужденных дел об административных правонарушениях, уголовных дел |
Количество нарушителей, привлеченных к ответственности |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
Таблица 2.6. Сведения о покушениях на жизнь, здоровье, имущество должностных лиц органа государственной власти субъекта Российской Федерации, работников подведомственных государственных учреждений, выполняющих задачи в области охраны и использования охотничьих ресурсов
Совершено покушений на жизнь и здоровье |
Причинено ущерба имуществу |
|||
всего, чел. |
в том числе: |
всего случаев |
сумма нанесенного ущерба |
|
погибло, чел. |
причинено вреда здоровью, чел. |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
Дата заполнения: _______________________
Руководитель _________________________________________ ______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за
заполнение таблиц формы 2 ________________ _________________________________________ ______________
(должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
Форма 3. Сведения о мероприятиях по сохранению и использованию охотничьих ресурсов, за исключением охотничьих ресурсов, находящихся на особо охраняемых природных территориях федерального значения
Таблица 3.1. Сведения о биотехнических мероприятиях, проведенных в общедоступных охотничьих угодьях
Вид биотехнического мероприятия |
Запланировано |
Выполнено |
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 3.2. Сведения об изготовлении и выдаче бланков разрешений на добычу охотничьих ресурсов, о выдаче разрешений на добычу охотничьих ресурсов в общедоступных и закрепленных охотничьих угодьях
Вид охоты |
Вид охотничьих ресурсов |
Изготовлено бланков разрешений, штук (далее - шт.) |
Выдано бланков разрешений юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям, шт. |
Выдано разрешений для осуществления охоты в закрепленных охотничьих угодьях, шт. |
Выдано разрешений для осуществления охоты в общедоступных охотничьих угодьях, шт. |
Всего использовано бланков разрешений, шт. |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
Любительская и спортивная охота |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Охота в целях осуществления научно-исследовательской деятельности, образовательной деятельности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Охота в целях регулирования численности охотничьих ресурсов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Охота в целях акклиматизации, переселения и гибридизации охотничьих ресурсов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Охота в целях содержания и разведения охотничьих ресурсов в полувольных условиях или искусственно созданной среде обитания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Промысловая охота |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
х |
|
|
|
|
|
Таблица 3.3. Сведения о добыче охотничьих ресурсов, в отношении которых устанавливается лимит добычи 1
Вид охотничьего ресурса |
Численность, особ. |
Лимит добычи, особ. |
Выдано разрешений, шт. |
Добыто животных, особ. |
% добычи от лимита |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
Кабарга |
|
|
|
|
|
Дикий северный олень |
|
|
|
|
|
Благородный олень |
|
|
|
|
|
Косуля |
|
|
|
|
|
Лось |
|
|
|
|
|
Овцебык |
|
|
|
|
|
Серна |
|
|
|
|
|
Сибирский горный козел |
|
|
|
|
|
Тур |
|
|
|
|
|
Снежный баран |
|
|
|
|
|
Рысь |
|
|
|
|
|
Соболь |
|
|
|
|
|
Пятнистый олень |
|
|
|
|
|
Лань |
|
|
|
|
|
Муфлон |
|
|
|
|
|
Сайгак |
|
|
|
|
|
Гибриды зубра с бизоном, домашним скотом |
|
|
|
|
|
Бурый медведь |
|
|
|
|
|
Гималайский (белогрудый) медведь |
|
|
|
|
|
Выдра |
|
|
|
|
|
Барсук |
|
|
|
|
|
------------------------------
1Часть 4 статьи 24 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 209-ФЗ "Об охоте и о сохранении охотничьих ресурсов и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", перечень видов охотничьих ресурсов, добыча которых осуществляется в соответствии с лимитами их добычи, утвержденный приказом Министерства природных ресурсов и экологии Российской Федерации от 17 мая 2010 г. N 164 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 июля 2010 г., регистрационный N 17962), с изменением, внесенным приказом Министерства природных ресурсов и экологии Российской Федерации от 11 июля 2013 г. N 236 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 июля 2013 г., регистрационный N 29138).
------------------------------
Таблица 3.4. Сведения о добыче охотничьих ресурсов, в отношении которых лимит добычи не устанавливается
Вид охотничьего ресурса |
Численность, особ. |
Добыто животных согласно представленным физическими лицами сведениям, особ. |
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата заполнения: _______________________
Руководитель _________________________________________ ______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за
заполнение таблиц формы 3 ________________ _________________________________________ ______________
(должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
Форма 4. Сведения о выданных и аннулированных органом государственной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющим переданные в соответствии с частью 1 статьи 33 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 209-ФЗ "Об охоте и о сохранении охотничьих ресурсов и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" полномочия Российской Федерации в области охоты и сохранения охотничьих ресурсов, разрешениях на содержание и разведение охотничьих ресурсов в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания (кроме охотничьих ресурсов, занесенных в Красную книгу Российской Федерации), за исключением разрешений на содержание и разведение охотничьих ресурсов, находящихся на особо охраняемых природных территориях федерального значения, в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания
Таблица 4.1. Сведения о выданных органом государственной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющим переданные в соответствии с частью 1 статьи 33 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 209-ФЗ "Об охоте и о сохранении охотничьих ресурсов и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" полномочия Российской Федерации в области охоты и сохранения охотничьих ресурсов, разрешениях на содержание и разведение охотничьих ресурсов в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания (кроме охотничьих ресурсов, занесенных в Красную книгу Российской Федерации), за исключением разрешений на содержание и разведение охотничьих ресурсов, находящихся на особо охраняемых природных территориях федерального значения, в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания
N |
Сведения о заявителе (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) |
Вид охотничьего ресурса |
Количество, особ. |
Условия содержания (полувольные условия, искусственно созданная среда обитания) |
Результат рассмотрения |
N записи о выдаче разрешения в государственном реестре разрешений на содержание и разведение охотничьих ресурсов в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания |
|
отказ в выдаче разрешения |
N выданного разрешения |
||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 4.2. Сведения об аннулировании разрешений на содержание и разведение охотничьих ресурсов в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания (кроме охотничьих ресурсов, занесенных в Красную книгу Российской Федерации), за исключением разрешений на содержание и разведение охотничьих ресурсов, находящихся на особо охраняемых природных территориях федерального значения, в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания
N |
N разрешения |
N записи о выдаче разрешения в государственном реестре разрешений на содержание и разведение охотничьих ресурсов в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания |
Причина аннулирования |
N записи об аннулировании разрешения в государственном реестре разрешений на содержание и разведение охотничьих ресурсов в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата заполнения: _______________________
Руководитель _________________________________________ ______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за
заполнение таблиц формы 4 ________________ _________________________________________ ______________
(должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
Форма 5. Сведения о регулировании численности охотничьих ресурсов, за исключением охотничьих ресурсов, находящихся на особо охраняемых природных территориях федерального значения
Таблица 5. Сведения о регулировании численности охотничьих ресурсов, за исключением охотничьих ресурсов, находящихся на особо охраняемых природных территориях федерального значения
Вид охотничьего ресурса |
Реквизиты решения органа государственной власти субъекта Российской Федерации о регулировании численности охотничьих ресурсов |
Количество выданных разрешений на охоту в целях регулирования численности охотничьих ресурсов |
Количество особей охотничьих ресурсов, добытых при осуществлении охоты в целях регулирования численности охотничьих ресурсов |
||
в закрепленных охотничьих угодьях |
в общедоступных охотничьих угодьях |
на особо охраняемых природных территориях регионального и местного значения |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата заполнения: _______________________
Руководитель _________________________________________ ______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за
заполнение таблиц формы 5 ________________ _________________________________________ ______________
(должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
Форма 6. Сведения о заключении охотхозяйственных соглашений об организации и проведении аукционов на право заключения таких соглашений
Таблица 6.1. Сведения об организации и проведении аукционов на право заключения охотхозяйственных соглашений
Принятие решения о проведении аукциона (реквизиты документа) |
Предмет аукциона (площадь охотничьего угодья), тыс. га |
Начальная цена предмета аукциона, тыс. руб. |
Количество заявителей (участников) аукциона |
Результаты аукциона (конечная цена предмета аукциона), тыс. руб. |
Заключение охотхозяйственного соглашения с победителем аукциона (реквизиты охотхозяйственного соглашения) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
Таблица 6.2. Сведения о заключении охотхозяйственных соглашений
|
Заключено охотхозяйственных соглашений |
На охотничьи угодья площадью, тыс. га |
1 |
2 |
|
Всего |
|
|
по результатам аукционов |
|
|
на основании части 3 статьи 71 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 209-ФЗ "Об охоте и о сохранении охотничьих ресурсов и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" |
|
|
Таблица 6.3. Сведения о земельных участках и лесных участках, предоставленных в аренду в соответствии с заключенными охотхозяйственными соглашениями
Категории земель 2 |
Количество участков, ед. |
Общая площадь участков, тыс. га |
1 |
2 |
3 |
|
|
|
Дата заполнения: _______________________
Руководитель _________________________________________ ______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за
заполнение таблиц формы 6 ________________ _________________________________________ ______________
(должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
------------------------------
2Пункт 1 статьи 7 Земельного кодекса Российской Федерации.
------------------------------
Форма 7. Сведения об осуществлении страхования жизни и здоровья государственных охотничьих инспекторов, осуществляющих федеральный государственный охотничий контроль (надзор) на территории субъекта Российской Федерации, за исключением особо охраняемых природных территорий федерального значения
Таблица 7. Сведения об осуществлении страхования жизни и здоровья государственных охотничьих инспекторов, осуществляющих федеральный государственный охотничий контроль (надзор) на территории субъекта Российской Федерации, за исключением особо охраняемых природных территорий федерального значения
Количество государственных охотничьих инспекторов, осуществляющих федеральный государственный охотничий контроль (надзор) на территории субъекта Российской Федерации, за исключением особо охраняемых природных территорий федерального значения, подлежащих страхованию жизни и здоровья |
Количество застрахованных государственных охотничьих инспекторов, осуществляющих федеральный государственный охотничий контроль (надзор) на территории субъекта Российской Федерации, за исключением особо охраняемых природных территорий федерального значения |
1 |
2 |
|
|
Дата заполнения: _______________________
Руководитель _________________________________________ ______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за
заполнение таблиц формы 7 ________________ _________________________________________ ______________
(должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
Форма 8. Сведения о нормативных правовых актах, принятых органами государственной власти субъекта Российской Федерации по вопросам переданных в соответствии с частью 1 статьи 33 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 209-ФЗ "Об охоте и о сохранении охотничьих ресурсов и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" полномочий Российской Федерации в области охоты и сохранения охотничьих ресурсов за отчетный период
Таблица 8. Перечень нормативных правовых актов, принятых органами государственной власти субъекта Российской Федерации по вопросам переданных в соответствии с частью 1 статьи 33 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 209-ФЗ "Об охоте и о сохранении охотничьих ресурсов и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" полномочий Российской Федерации в области охоты и сохранения охотничьих ресурсов
за ___ квартал 20__ года
N |
Вид нормативного правового акта и наименование органа, его принявшего |
Полное название, дата принятия и номер нормативного правового акта |
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
|
|
Дата заполнения: _______________________
Руководитель _________________________________________ ______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за
заполнение таблицы 8 формы 8 ________________ _________________________________________ ______________
(должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)