Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение 3
к Порядку
присвоения Почетного звания
"Почетный гражданин Города
Томска" участникам
Великой Отечественной войны

Согласие <1>
на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я,

___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

___________________________________________________________________________

(номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес субъекта персональных данных)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку моих персональных данных для их распространения администрации Города Томска (ИНН 7017004461, ОГРН 1037000087706, расположенной по адресу: г. Томск, проспект Ленина, д. 73, 634050), Думе Города Томска (ИНН 7017040847; ОГРН 1037000098046), расположенной по адресу: г. Томск, проспект Ленина, д. 105, 634050), посредством размещения в любых средствах массовой информации, на официальном сайте Думы Города Томска в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (https://duma70.ru/), в любых социальных сетях на странице Думы Города Томска.

Целью обработки персональных данных для распространения является: _____

___________________________________________________________________________

Согласие дается на обработку персональных данных общей категории (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц и год рождения, сведения об образовании и иные): ________________________________

___________________________________________________________________________

(перечислить)

Я согласен на обработку моих персональных данных с применением средств автоматизации, а также без применения таких средств.

Я устанавливаю следующие условия и запреты на обработку для распространения перечисленных ниже моих персональных данных (категорий персональных данных):

___________________________________________________________________________

(заполняется субъектом персональных данных по желанию)

Срок действия настоящего согласия: ___________________________________.

Я уведомлен о возможности досрочного прекращения действия настоящего согласия посредством направления мною соответствующего письменного заявления в администрацию Города Томска, Думу Города Томска. В этом случае обработка персональных данных для распространения будет прекращена администрацией Города Томска, Думой Города Томска течение трех рабочих дней с даты поступления заявления. При этом в заявлении должны быть указаны мои фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), контактная информация (номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес), а также перечень персональных данных, обработка которых для распространения подлежит прекращению.

____________	_____________	____________________________________
(дата)	(подпись)	(расшифровка подписи)

______________________________

^<1> заполняется в двух экземплярах (один - для администрации Города Томска, один - для Думы Города Томска)