Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Порядку
присвоения Почетного звания
"Почетный гражданин Города
Томска" участникам
Великой Отечественной войны

Согласие <*>
на обработку персональных данных

Я,

___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрированный(ая) по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие администрации Города Томска, расположенной по адресу: г. Томск, пр. Ленина, д. 73, 634050, Думе Города Томска, расположенной по адресу: г. Томск, пр. Ленина, д. 105, 634050, на обработку следующих категорий моих персональных данных

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать исчерпывающий перечень)

с использованием и без использования средств автоматизации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(перечислить разрешаемые способы обработки персональных данных)

в объеме:

___________________________________________________________________________

(перечислить разрешаемые к обработке персональные данные)

Указанные персональные данные предоставляются в целях _________________

__________________________________________________________________________,

(указать цель обработки персональных данных)

Я ознакомлен(а) с тем, что согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до

___________________________________________________________________________

(указать срок действия согласия)

Я уведомлен, что настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

"___" ________ 20__ г.	___________	_______________________________________
(дата)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата начала обработки персональных данных:	________________________________
	(число, месяц, год)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, подпись работника администрации Города Томска, осуществляющего обработку персональных данных)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, подпись работника Думы Города Томска, осуществляющего обработку персональных данных)

______________________________

^<*> заполняется в двух экземплярах (один - для администрации Города Томска, один - для Думы Города Томска)

______________________________